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【摘要】 目的 比较三种手术方法治疗三叉神经痛的临床疗效。方法 42例三叉神经痛Ⅱ支的患者，分别采用三种手术方法，术后随访2年，观察疗效。结果 三种手术治疗方法2年的治愈率分别是，颌骨骨腔清除术100%，窦内手术法83.3%，高位切断术97.3%。结论 三叉神经痛保守治疗无效的前提下，三种手术方法临床疗效均较好，但应先选择颌骨骨腔清除术，再考虑后者。
【关键词】 三叉神经痛；颌骨骨腔清除术；窦内手术法；高位切断术
The clinical review of three surgical methods to treat trigeminal neuralgia
TIAN Gang, ZHOU Hai-Yan, ZHOU Zhong-Hua.
Department of Stomatology, the Second Military Medical University, Shanghai 200433 ,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of three kinds of methods for the treatment of trigeminal neuralgia. Methods Adopting different methods to cure the 42 cases of trigeminal neuralgia Ⅱ. Results The 2-years curing rate: the ridding maxillary cavity is 100%,the inner of maxillary sinus is 83.3%, the rhizotomy at high perch is 97.3%. Coclusion If conservative way is not available, the results of three kinds of surgical methods are all satisfactory. First- selection is the ridding maxillary cavity, and then the latter.
【Key words】 trigeminal neuralgia; the ridding maxillary cavity; the procedure of inner maxillary sinus; the rhizotomy at high perch
三叉神经痛是一种常见病，发病率大约是4.7/10万人［1］。其确切的病因目前尚不清楚，所以虽然治疗方法较多，但效果不尽人意。我科在2000年以来采用颌骨骨腔清除术、窦内手术法以及神经高位切断术治疗三叉神经痛，取得了一定的疗效。这三种方法简单易操作，并发症少，安全系数大，而且治疗效果也比较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择42例经临床确诊为三叉神经痛Ⅱ支的病例，男23例，女19例，年龄48～81岁，病程2～11年。42例均曾经药物治疗（卡马西平），药物控制无效后手术治疗。颌骨骨腔清除术7例，窦内手术法12例，高位切断术23例。
1.2 手术方法
1.2.1 颌骨骨腔清除术 7例患者均有上颌缺牙区。术前结合病史及X线，通过确定扳机点，找出病变骨腔的准确位置，局部麻醉后，从口内翻粘骨膜瓣，凿开骨外板，暴露骨腔，搔刮、冲洗，缝合伤口。
1.2.2 窦内手术法 局部麻醉后，从第二双尖牙远中至中切牙近中颊沟弧形切口，向上翻开粘骨膜瓣，暴露眶下孔及眶下神经，从眶下孔外约5cm切断神经，先撕脱眶下神经远心段分支至皮下，然后去除眶下孔以上骨块，暴露上颌窦，凿去眶下孔下壁，撕脱窦顶段，碘仿纱布填塞上颌窦，下鼻道引流，缝合口内伤口。
1.2.3 高位切断术 全身麻醉后，沿口内前庭沟切口，打开上颌窦前、后壁，圆孔处切断上颌神经，碘仿纱布填塞上颌窦，下鼻道引流，缝合口内伤口。
2 结果
术后随访2年，无失访者。三种方法治疗术后1年复诊，均无复发。术后2年复诊，4例复发，窦内手术法2例，高位切断术2例。三种手术治疗方法2年的治愈率分别是，颌骨骨腔清除术100%，窦内手术法83.3%，高位切断术97.3%。由于选择三种方法时都有适应证，没有随机性，因此不能作统计学比较。
3 讨论
随着国内外对原发性三叉神经痛研究的进展，颌骨病变性骨腔的发现，病变性骨腔定位诊断的板机点追踪定位法被确立，为原发性三叉神经痛的治疗开辟了一条新的途径。有报道［2］，颌骨病变性骨腔内存在多种需氧、厌氧菌，说明病变性骨腔系一混合菌感染所致，由于颌骨内有大量的三叉神经末梢纤维，骨腔内的微生物产生的代谢产物长期刺激末梢神经，进而造成神经的病变损害，使其发生短路，导致患者阵发性的疼痛发作。笔者认为，颌骨病变骨腔是引起三叉神经痛的病因之一。国内采用颌骨病变骨腔刮治术治疗原发性三叉神经痛，已有近10年的历史。孟庆蓉对516例患者进行了该手术，近期治愈率为93.2%，而术后4年以上治愈率达45.7%。而郭瑶［3］等报道的临床治愈率高达100%（3年）。储嘉琪等又对手术进行了改进，在骨腔刮治的同时，增加了电针刺激周围神经，与单纯骨腔刮治比较，止痛率明显增高，复发率明显降低。实行病变性骨腔刮治术的疗效已为临床实践所肯定，该手术简便，不损伤神经的生理功能，不破坏神经的完整性，患者面部不留疤痕，疗效也较好，是一种较好的对因治疗方法。但如何确立病变性骨腔准确的位置，则是刮治术成功的关键。由于扳机点的多变以及病变性骨腔可能为多个，故进行追踪定位时常需多次进行才能准确定位以确保手术的成功，正是由于这一点，我们有时无法寻找到病理性骨腔，选择该种手术例数也不多。
窦内手术法实际上它是神经周围支撕脱术的一种，与单纯眶外神经撕脱术比较，该手术疗效明显，复发率低，实用价值大。该方法的优点是：(1)复发率低。颅内手术复发率为43.1%,传统神经撕脱手术复发率58%，有人报导，实行该手术的复发率仅为31.6%［4］，而我科2年的复发率为16.7%。我们发现单纯撕脱眶外神经的长度约为30mm，由于神经的再生而较易复发，而窦内法撕脱长度可达60～90mm，神经再生也只能落入上颌窦内，减少了复发率。(2)效果持久。原因可能是该手术不仅撕脱了眶下神经，还有上齿槽神经。(3)单纯眶外撕脱法复发的病人，用窦内法仍可再行撕脱术，效果仍明显持久。(4)该方法简单，安全，易掌握，局麻门诊则可手术。(5)虽然术后患者有麻木感，但随着时间的推移，邻近神经的代偿作用可使麻木程度、范围减少。
窦内手术法的复发率还是较高。因此有人提出了颅外神经高位切断术。该手术方法创伤小，避免了神经外科手术的并发症，提高了疗效，止痛率达100%［5］。该方法既保存了颅内神经感觉根切断术高位的优点，又避免了颅内手术的严重并发症以及口外进路的不足。我科使用该手术方法治疗顽固性三叉神经痛，治愈率半年为100%，2年为97.3%。三叉神经在圆孔切断，基本上包括了上颌神经的诸分支，解决了上牙槽后神经以及腭神经的三叉神经痛。该方法视野清楚，创伤小，痛苦小，效果好，无严重并发症，2年复发率仅2.7%。
就目前三叉神经痛的病因研究，还不能从根本上解决问题，因此，对于原发性三叉神经痛的治疗方法应该采用一定顺序的治疗原则，首先保守药物治疗，所以如果保守治疗无效，可采用手术治疗，手术方法的选择原则是：一要有效，二要创伤小。虽然三叉神经感觉根微血管减压术很盛行，但开颅带来的危险性远比这几种方法要大的多，况且其复发率也有18%～39%［6］。因此，医务工作者在选择手术方法时就要从简入繁，以最小的创伤给病人带来最好的效果。所以，笔者推荐手术治疗时，首先考虑颌骨病灶刮治术，该方法简单，风险小，复发率低，而且复发后还可手术，但是，对于病理性骨腔的定位较难，所以窦内手术以及神经高位切断术对于找不到病灶或者反复发作的患者不失为一种好的手术方法。
【参考文献】
1 Robert G, Grossman MD, Christopher M. Principle of neurosurgery, second edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadephia, New York, 1999,407-412.
2 马洪.颌骨病理性骨腔刮治术治疗原发性三叉神经痛临床疗效观察.贵州医药,1999,23(4):296-297.
3 郭瑶.颌骨骨腔清除术治疗三叉神经痛90例临床疗效观察.重庆医科大学学报,1996,21(4):391-393.
4 陈士义.采用窦内、翼下颌手术方法治疗三叉神经痛的临床分析.天津医科大学学报.2000,6(3):474-475.
5 姜晓钟.口内径路神经切断术治疗三叉神经痛Ⅱ、Ⅲ支(174例报告)及治疗与复发关系探讨.口腔医学，1999,19(1)：21-22.
6 Allende R, Teja S, Alleyne CH Jr. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.Neurology， 2001,57(6):1903-1905.
(编辑：秋 实)
作者单位： 200433 上海，第二军医大学长海医院口腔科