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【摘要】 目的 观察大剂量纳洛酮治疗急性脑梗塞的临床效果，并与常规剂量纳洛酮进行对比研究。方法 选择经临床、头颅CT或MRI确诊的135例急性脑梗塞患者，随机分为3组，各45例，大剂量纳洛酮组及常规剂量纳洛酮组分别给予纳洛酮4.8mg/d和1.2mg/d，对照组予复方丹参注射液20ml/d，均加入5% GS或0.9%NS 250ml中静滴，连用2周。结果 大剂量纳洛酮组患者用药后神经功能缺损积分减少程度、总有效率及显效率均优于常规剂量组(Ｐ<0.05)，常规剂量纳洛酮组优于对照组(Ｐ<0.05)。结论 大剂量纳洛酮对急性脑梗塞有较好疗效，能促进神经功能恢复，具有脑保护的作用。
【关键词】 纳洛酮；急性脑梗塞
自1981年Baskin等首次报道运用纳洛酮0.4mg静注治疗脑梗塞，神经功能有显著改善后［1］，国内外均报道小剂量纳洛酮用于治疗急性脑梗塞有肯定疗效，但目前有关应用大剂量纳洛酮治疗急性脑梗塞的报道尚不多。2003年1月以来，我科采用大剂量纳洛酮治疗急性脑梗塞，发现其疗效比用常规剂量纳洛酮的疗效更佳，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择我科2003年1月～2004年1月住院的急性脑梗塞患者共135例，随机分为3组，每组45例。大剂量纳洛酮组男25例，女20例，平均(62.4±12.8)岁；常规剂量纳洛酮组男23例，女22例，平均(61.6±13.7)岁；对照组男25例，女20例，平均年龄(62.1±13.2)岁。所有病例于发病后72ｈ内入院，全部病例均符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的各类脑血管疾病的诊断要点［2］，所有患者均经头颅CT或MRI证实为脑梗塞，有明显的神经功能缺损的定位体征。病情分级则根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准”［3］将患者分轻、中、重型。其中轻型45例，中型54例，重型36例，经随机分配后3组患者年龄、性别、伴发疾病和既往史积分、病程、体质量、基础血压、心率、治疗前神经功能缺损程度评分，经统计学处理差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 给药方法
大剂量纳洛酮组及常规剂量组分别给予纳洛酮4.8mg和1.2mg加入5%ＧＳ 250ｍl或0.9%ＮＳ 250ml中静滴，1次/d；对照组为复方丹参注射液20ｍl加入5%ＧＳ 250ml或0.9%ＮＳ 250ml中静滴，1次/d，3组均用两周。重症患者均加用甘露醇或甘油果糖予脱水治疗。3组病人观察期间不用其他血管扩张剂及对血流变学有影响的药物。
1.3 观察项目
观察所有患者用药前后神经功能评分及生活能力等级的改变，也观察用药过程中相关的副作用。
1.4 疗效评定标准
依据1995年全国第四届脑血管病会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”［3］进行评分。疗效分为基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少45%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分增多18%以上。
1.5 统计学方法
3组病例有效率的比较用χ2检验，治疗前后血流变学参数平均值及神经功能缺损积分平均值的比较用ｔ检验。
2 结果
2.1 疗效
总有效率(基本痊愈+显著进步+进步)大剂量纳洛酮组为93.3%，显效率(基本痊愈+显著进步)大剂量纳洛酮组为75.6%；常规剂量纳洛酮组的总有效率为75.6%，显效率为53.3%。大剂量纳洛酮组的总有效率及显效率均高于常规剂量组(Ｐ<0.05)，常规剂量组的总有效率及显效率则均高于对照组(Ｐ<0.05)。3组病人相互间的疗效结果比较见表1和表2。表1 大剂量纳洛酮组与常规剂量纳洛酮组疗效比较 (略) 注:与常规量组比较: χ2=4.14，Ｐ<0.05；χ2=4.85，Ｐ<0.05表2 常规剂量纳洛酮组与对照组疗效比较 (略)注:与对照组比较: χ2=3.99，Ｐ<0 05；χ2=4.55，Ｐ<0.05
2.2 神经功能缺损积分改变情况
大剂量纳洛酮组与常规剂量组治疗前神经功能缺损积分基本相同(P＞0.05)，用药后大剂量纳洛酮组患者神经功能缺损积分减少值优于常规量组(P＜0.05)。见表3。表3 大剂量纳洛酮组与常规剂量治疗前后神经功能缺损积分比较（略）
2.3 不良反应
所有使用纳洛酮治疗的患者在用药过程中均无任何不适反应，用药前后血尿常规以及肝肾功能均无明显变化。
3 讨论
β-内啡肽是中枢神经系统内作用最强的内源性阿片样物质，已经有许多资料证实脑梗塞时，缺血刺激下丘脑弓形核释放大量β-内啡肽是造成神经元损伤的主要原因。β-内啡肽可进一步降低梗塞灶周围缺血区的血流量，抑制缺血区神经元的电活动，对神经元造成直接的细胞毒性损害作用，加速缺血性脑水肿脑损伤的发展。纳洛酮是竞争性阿片受体抑制剂，容易通过血脑屏障，对机体各型阿片受体亚型均有特异性拮抗作用，使β-内啡肽失活，从而阻止β-内啡肽所致的脑损伤过程；纳洛酮还能间接促进红细胞膜的合成，保护红细胞表面CRI受体，阻断过多的β-内啡肽与红细胞膜表面的β-内啡肽受体结合，从而提高红细胞免疫粘附功能［4］；并且纳洛酮能刺激体内超氧化物歧化酶的形成，通过清除自由基，有效地保护机体脏器功能［5，6］。正由于纳洛酮具有上述作用，现已广泛用于治疗脑梗塞。既往多数人采用纳洛酮治疗脑梗塞的临床常规剂量为0.8～1.2ｍｇ/d，此剂量虽有一定疗效，但尚不理想。最近已有少数报道采用大剂量纳洛酮(3.2～4.0mg)治疗脑梗塞取得较好疗效［7，8］。本观察显示：采用纳洛酮治疗脑梗塞确有肯定疗效，但患者病情改善程度则与纳洛酮的用量有关:大剂量纳洛酮组患者用药后神经功能缺损积分减少幅度优于常规量组(P＜0.05)。大剂量纳洛酮组的总有效率及显效率均高于常规剂量组(P＜0.05)，常规剂量纳洛酮组则优于对照组(P＜0.05)，以上说明大剂量纳洛酮的疗效优于常规剂量，与文献报道一致。原因为纳洛酮是阿片受体抑制剂，对阿片受体三种亚型均有特异性拮抗作用，小剂量主要作用于与呼吸有关的μ受体，只有大剂量才作用于与神志、肢体、体温有关的κ受体［9］。本观察表明，大剂量纳洛酮治疗急性脑梗塞，起效快、疗效高，且未见明显毒副作用，因此，采用纳洛酮治疗急性脑梗塞，应早期、足量、持续用药，方能取得满意效果。
【参考文献】
1 Baskin DS，Hosobuch A.Naloxane reversal of ischemic neurological deficients in man.Lancet，1981，(2)：272.
2 中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
3 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
4 丁素菊，宋承伟，李永生，等.纳洛酮对急性脑梗死患者β-内啡肽和红细胞免疫粘附功能影响.中国急救医学，2000，20(11):656-655.
5 Haudal KA，Seauban JL，Salamoue FR.Naloxane.Ann Emerg Med，1983，12(3)，438.
6 John SM.ARDS and sepsis-definition and new therapy.Can J Anaesth，1993，40：585.
7 鱼桂芳，刘秋杰，刘晖，等.纳洛酮治疗急性脑梗死的临床研究.中华神经科杂志，2000，33(3)：190.
8 肖卫忠，隋伟，张新宁，等.大剂量纳洛酮治疗急性缺血性脑卒中的临床研究.中国临床药理学与治疗学，2001，6(2)：163-164.
9 孟庆林，檀桥.纳洛酮治疗脑梗死的现状与展望.中国急救医学，2000，20(2):123-125.
作者单位：1 223200 江苏淮安，淮安市楚州区中医院神经内科
2 223600 江苏沭阳，沭阳市人民医院(Δ通讯作者)