点击显示 收起
鼻出血是鼻科的常见病、多发病，但长期以来，首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞［1］的治疗原则，至少在基层医院至今仍在沿用。尽管，仍不能治愈的可以采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等，但相关操作复杂、价格昂贵［2］。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛开展，并积累了很多的成功经验［3，4］，但在临床，首选治疗方法的选择依然如故。既往，对这些出血所采取的前、后鼻孔填塞，存在着一定的盲目性，由此导致的部分病人病情加重和复杂化，违背了现代微创医学的治疗观点。因此，笔者认为：(1)前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血。(2)所有鼻腔深部出血，在有条件的情况下，应该首选鼻内镜检查，以明确出血部位。(3)鼻内镜下针对确切出血点实施的局部微型填塞，应该逐步成为鼻腔深部出血的首选治疗方法。现笔者2001年5月～2006年5月，对相关鼻腔深部出血的临床对比观察和经验体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
A组（前期治疗组）：2001年5月～2003年6月，鼻腔深部出血32例，男20例，女12例，年龄22～81岁，平均46.6岁。全部病人均首选前鼻孔填塞；无效者行后鼻孔填塞；仍无效者，行鼻内镜检查，发现出血点后行明胶海绵微型填塞。未发现出血点者，抽出填塞物后，继续留院密切观察，出血状态下，再次同上处理。5天内不再出血者，出院随访观察。
B组（后期治疗组）：2003年6月～2006年5月，鼻腔深部出血42例，男28例，女14例，年龄23～79岁，平均41.5岁。全部病人均首选鼻内镜检查，发现出血点后行明胶海绵微型填塞。未发现出血点者，同上处理。
两组病人均无明确肝、肾功能异常及血液病史。鼻腔新生物及术后出血未包括在内。鼻腔深部出血均为单侧，填塞后常规给予抗生素及相关药物辅助治疗。
1.2 常规止血方法
前鼻孔填塞、后鼻孔填塞均由笔者亲自操作，具体方法略。
1.3 鼻内镜下明胶海绵微型填塞
1.3.1 非出血状态下出血点的寻找
1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，鼻内镜检查时首先仔细检查此处。如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，继续留院密切观察，待出血状态时，重复鼻内镜检查。
1.3.2 出血状态下出血点的寻找
(1)非填塞情况下，凶猛出血的病人，首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。如非凶猛出血，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。(2)填塞情况下，处于出血状态的病人，则用麻醉棉片，逐步替代原有填塞物。数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血为止，此时出血部位可仅保留1～2块棉片，出血点已非常明确。经上述处理，出血停止者，则依据非出血状态下出血点寻找的原则处理。
1.3.3 明胶海绵微型填塞
鼻内镜下发现确切出血点后，将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6～8块浸以庆大霉素，使其软化、变小，依次将其填塞于出血部位，然后用吸引头将其吸干、压紧。
2 结果
2.1 治疗结果
A组32例：住院10～25天，平均14.4天，前鼻镜下均未见确切出血点。全部病例前鼻孔填塞2～5次，平均3.4次，治愈22例；其中6例接受1次后鼻孔填塞后治愈，4例接受2次后鼻孔填塞后仍无效，鼻内镜检查明确出血点，明胶海绵微型填塞治愈。前后鼻孔填塞治愈率87.5%（28/32）。
B组42例：住院3～8天，平均5.4天。全部病例首选鼻内镜检查明确出血点：首次34例，二次7例，共计41例，明胶海绵微型填塞治愈率100%（42/42）。所有微型填塞病人术后10～15天，填塞物未予清理，均自行排出，鼻腔黏膜光滑，无继发感染及粘连。全部病人随访3个月以上，无再出血及严重并发症发生。见表1。表1 两组治疗结果比较（略）
2.2 出血点位置
A、B两组鼻内镜下共明确出血点45例，分别位于：下鼻道穹隆顶8例（中段3例，后段5例），中鼻道内11例，鼻中隔前上顶部16例（9例有鼻外伤史），鼻中隔中上部4例，鼻中隔后下部5例，蝶筛隐窝1例。由此可见，前鼻镜下未能窥及的出血点，并不完全局限在鼻腔后部。
3 讨论
常规止血方式存在的问题：在各种类型的鼻出血中，以鼻腔深部出血的处理最为棘手。常规的前、后鼻孔填塞，表面上是将血止住了，但由于鼻腔内部结构复杂，凡士林纱条不容易填塞到位。位于下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄和隐蔽处的出血点，在没有被确认前，往往得不到有效压迫。即便有的出血点受到了压迫，多半也是盲目的，超出出血点以外的更大范围的填塞在所难免，难以做到局限性。另外，无论是前鼻孔或后鼻孔填塞，均须在48h内将填塞物取出，但抽出后再出血的情况屡见不鲜，必要时需要反复填塞，从而容易导致鼻腔黏膜受损，甚至糜烂，使病情加重和复杂化。对于严重的鼻出血，短期凡士林纱条填塞不能治愈，长期填塞，又易引起化脓性炎症，在临床则多用碘仿纱条、各种高分子膨胀材料等，持续填塞5～7天。即便如此，部分病人仍不能治愈，甚至在填塞状态下仍然出血。尤其是反复接受前鼻孔或后鼻孔填塞及填塞时间超过48h者，头痛，鼻塞等更是难以忍受。
不同治疗方式的对比观察：由本文A组可以看出，所有鼻腔深部出血，前鼻镜下均未发现确切出血点。虽然，经过反复治疗，多数病人最终痊愈，但始终不能确定每次治疗后的结果，更无法预知血何时可以止住。与本文B组相比，止血次数，治愈率，住院时间等各项指标，差异均存在显著性。笔者认为：A、B两组治疗结果的显著差异，首先是源于治疗观念和治疗方法的改变，其次是依赖治疗经验的不断积累。
鼻内镜下明胶海绵微型填塞的优点：(1)出血较为严重的病人，填塞物留置期过短，血管闭合不好，易反复出血；留置期过长，易引起感染，加重鼻出血。我国医学自古即有阿胶止血的记载，现代经溶解、打泡、冷冻、干燥等过程制成的明胶海绵，柔软，无毒性，无异物刺激反应，长期留置不会引起炎症。而且，填入的明胶海绵在5～7天后开始液化，10～15天内逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，不仅解决了填塞物留置期过短的问题，而且明胶海绵自行排除后，局部黏膜光滑，无糜烂和粘连，避免了填塞物清理时引起的再出血。(2)明胶海绵浸湿后，会明显软化、变小，填入出血部位，再用吸引头吸干压紧后，再次出血时，不仅遇血膨胀，自动增加局部张力，更好地压迫止血，同时也会将形成的凝血块留置局部，发挥凝血作用。(3)鼻内镜下发现的下鼻道内、中鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，明胶海绵不仅可以填入鼻腔的任意部位，而且器械简单，取用方便，操作灵活，尤其是在出血状态下更为适用。(4)鼻内镜下针对确切出血点，使用明胶海绵仅做小范围填塞（故称为微型填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。(5)在镜下发现确切出血点，正确实施微型填塞后，不仅止血迅速，而且效果肯定，观察5天不再出血者，便可痊愈出院。
总之，前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞，是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数（本文占97.1%，33/34）鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危及生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，而首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续全鼻腔填塞5～7天的治疗观念应当改变。前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式。
鼻内镜的应用把鼻出血的诊断和治疗水平提高到了一个新的层次。尽管应用鼻内镜寻找出血点效果很好，但仍有少数鼻出血不能找到出血点。此时可继续观察，不必盲目填塞。
【参考文献】
1 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2005，7：35-36.
2 董雅萌，单钜潮.鼻出血行2次介入栓塞术后致严重急性脑梗死1例.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(4)：185.
3 许世明.鼻内镜鼻腔黏膜下划痕术治疗鼻腔中后部出血.现代医药卫生，2005，21(3)：278.
4 云庆华.内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血75例.天津医药，2005，33(9)：610.
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，明园石油医院眼耳鼻喉科