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【摘要】 目的 总结膈肌破裂和创伤性膈疝的诊治方法。方法 回顾性分析 13 例创伤性膈肌破裂和膈疝病例，其中穿透性 5 例，闭合性8例。 13 例均经 X 线检查， 8 例有阳性发现， 9 例经 CT 检查，均有阳性发现。结果 术前确诊 9 例。治愈 10 例，治愈率 76％。死亡3例（24%）。结论 CT 和 X 线检查是诊断膈肌破裂和创伤性膈疝的主要诊断依据。早期诊断，及时手术，提高治愈率，是降低死亡率的关键。
【关键词】 膈肌破裂；创伤性膈疝
随着社会的进步发展，创伤性膈疝患者有逐年增多的趋势。此类病患早期经常缺乏特征性临床表现，易出现误诊率增高。早期诊断和治疗是提高治愈率的关键。本文报告 13 例病例，探讨 X 线和 CT 对本病的诊断价值和治疗方法。
1 临床资料
1．1 一般资料 1990～2006 年，我院共收治创伤性膈疝 13 例，其中男 10 例，女 3 例。年龄 18～63 岁，发生左侧膈肌破裂膈疝者 11 例，右侧 2 例。 开放性损伤 5 例，锐器伤，枪伤; 闭合性损伤 8 例，为车祸、高处坠落或挤压伤所致。全部病人均为急诊病人。大多数病人有合并性损伤。其中 4 例由于创口小未形成疝，其余 9 例合并疝形成。疝入到胸腔的脏器多为胃、大网膜、结肠、脾脏及小肠。
1．2 临床表现 除合并休克及其他合并症表现外，胸部的体征主要是胸痛、胸闷和呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，纵隔向健侧移位 7 例； 腹部症状主要是腹痛、恶心、呕吐、停止排便。有腹膜刺激症状 8 例;呼吸道和腹部症状均有 5 例；5 例有休克表现；2 例胸部可闻及肠鸣音。 13 例行胸部、腹部 X 线检查，发现膈下有游离气体 2 例。确诊率 61％。 9 例行 CT 检查，确诊率 100％。
1．3 治疗 本组 13 均行手术治疗，经胸者 8 例，经腹者 4 例。胸腹联合切口者 1 例。手术方法：修补腹腔脏器后予以还纳入腹腔，修补膈肌破裂口。有肺损伤的修补肺脏，如合并心包积液则行心包开窗减压术。 10 例治愈， 3 例死亡。
2 讨论
2．1 对本病的认识不足是造成漏诊、误诊的主要原因 由于临床经验不足，诊断思维局限，只注重胸部或腹部症状、易造成本病的漏诊。本组疾患开腹手术者术前均未想到或确诊有膈疝之情况。右侧膈肌破裂由于疝口较小而症状不明者容易术中漏诊、漏治。
2．2 本病的主要特征 凡是第四肋至脐之间的外伤病人，即使症状不明显，都要想到有膈肌破裂的可能。下胸部锐器伤有腹部症状者容易想到膈肌破裂的可能。腹部受压，由于腹内压的升高，容易导致膈肌的破裂；下腹部、骨盆、肩背部受压后也使腹内压增高，均可导致膈肌的破裂。
创伤性膈疝的特征有如下特点：伤后即存在腹部症状，同时亦有胸部罹患表现，二者表现程度不尽相一致，胸部可闻及肠鸣音是本病特有的体征。病人有呼吸困难，胸腹部同时存在症状和体征，应想到此病。左下胸部外伤在行左胸腔闭式引流，未出现副损伤的情况下引出胃肠内容物证明有膈疝胃破裂、肠破裂之情况，即可诊断本病。
2.3 CT 和 X 线的检查是诊断本病的关键所在 胸部 X 线检查可为本病诊断提供极其重要的证据。超过 70％的此类疾病均有 X 线上的异常表现，大部分的膈肌破裂早期 X 线检查无明显异常表现， 随着病情的发展，腹腔内脏器疝入胸腔后会有各种 X 线表现，特征性表现为：左膈疝左胸腔内可见肠道黏膜征象。宽大的疝口，吸气时胸内负压升高，腹腔内脏器疝入胸腔，表现除膈肌矛盾现象，多伴有胸腔内积液，膈影模糊不清。行胸腹部 CT 检查，可明显提高创伤性膈疝的诊断率。 1996 年有人报道 CT 诊断此类疾患的特异性达 87％， CT 能够检查出膈肌、肝、脾、双肾正常异常情况，确认胸腔积血、积气情况、有无心包积液等，对此类疾病有诊断价值。对于不能站立和行钡餐检查的病例， CT 检查尤其适用。
2.4 手术治疗 膈肌破裂与创伤性膈疝，一经确诊立即手术治疗。此类病人多伴有休克，需边抗休克边手术治疗。
对确诊病例，需视不同情况决定采用何种入路行手术治疗。对左下胸部的锐器伤膈肌破裂宜采用左入路为宜。右侧膈疝患者由于显露膈肌、肝的限制多宜采用右侧入路，修补损伤、膈肌。 CT 可明确内脏损伤情况，了解有无肺、心脏损伤。对此类有胸内脏损伤患者宜采取胸入路方法手术。同时处理胸、腹脏器损伤。左侧下胸部损伤，宜采用经腹入路方式，减小手术对患者呼吸、循环的打击及影响程度，以利患者恢复。无论采取什么手术方式，必须行气管内插管静脉复合麻醉。
作者单位： 136400 吉林双辽，双辽市中心医院
(编辑：李 木)