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【摘要】 目的 探讨失血性休克的原因和防治。方法 对2000～2005年40例产后出血、失血性休克进行回顾性分析。结果 (1)主要原因有子宫收缩乏力（占53%），宫内残留、感染（20%），子宫切口感染、溃疡（6.6%），软产道裂伤（6%）。(2)出血量：产后2h内＞1000ml（早期休克）占100%，晚期休克，累计失血量2000～3500ml不等。(3)早期出血者，常规止血方法成功率95%，子宫切除率5%。晚期出血，常规止血方法成功率92.5%，子宫切除率7.5%。羊水栓塞、DIC，子宫切除率100%。结论 针对出血主要原因的高危因素病例，产前要有正确的预测，并做好预防措施，同时要降低剖宫产术后切口感染率。
【关键词】 产后出血；失血性休克
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一。尤其失血性休克，短时间内可危及人的生命。由于人们思想观念的变化，现阶段剖宫产率不断上升，使术后并发症的几率增加，其中以晚期出血的问题日益严重，使子宫切除率增加，影响年轻病人的生活质量和身心健康。其危害性已受到人们足够的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年1月～2005年12月共分娩11536例，其中产后出血315例，占2.3%，失血性休克40例，占0.3%，抢救成功率97.5%。早期出血性休克30例，占75%。晚期出血性休克8例，占20%，子宫切除4例，占10%。产妇年龄19～39岁，平均25岁，孕周32～41周，初产妇18例，经产妇22例，双胎3例，死亡2例（1例羊水栓塞、DIC，1例自下级医院转入半小时内抢救无效死亡）。
1.2 方法 本组病例产后出血指胎儿娩出后24h内出血量≥500ml，早期产后出血指胎儿娩出后至2h内出血量≥500ml，晚期出血指产后24h后～12周，阴道有反复出血，其中一次出血≥500ml，多见于产后3周以上，有时6周以上，甚至数年。出血原因与处理方法、分娩方式、时间的关系见表1。
1.3 统计学处理方法 采用χ2检验。 表1 出血原因与处理方法、分娩方式、时间的关系
2 结果
2.1 出血原因 本组病例经临床治疗观察、B超、清宫、病理报告，结果证实发生早期出血的原因，依次为：宫缩乏力、胎盘因素、羊水栓塞DIC。发生晚期出血原因，依次为：子宫切口感染、溃疡，子宫复旧不良，胎盘胎膜残留，其他。
2.2 治疗结果 所有病例均用大量宫缩剂、补液、输血、抗生素等抗休克治疗，输RBC 4～12U不等，血浆400～1200ml，抢救成功率97.5%。早期出血休克无一例子宫切除。晚期出血休克，抢救成功率100%，子宫切除率12.5%。
3 讨论
对产后出血休克的高危因素进行探讨和治疗。
3.1 宫缩乏力 临床上对于滞产、产程延长的产妇；巨大儿、双胎、羊水过多所致的子宫过度膨胀；以及妊高征、贫血、胎盘早剥或子宫卒中、宫内感染或子宫肌瘤影响宫缩等，应注意产后及时使用缩宫素，胎头娩出后即时使用催产素20U宫壁注射，并20U静推，因催产素的t1/2是10～15min，半小时后重复使用，静推时要稀释。麦角新碱有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等副反应，禁用于妊高征、高血压病或心脏病患者。米索禁用于青光眼、支气管哮喘或有过敏史者。对有高危因素者，在胎儿娩出用缩宫素的同时，应用米索600μg舌下含化，或卡孕栓1mg纳肛。产前可静推10%葡萄糖酸钙10ml，以增强子宫平滑肌对缩宫素的效应性。若剖宫产术中出血，按摩子宫时可将子宫搬出切口外，温热盐水湿敷，两手相对紧压子宫进行按摩，一般持续5～15min显效，有效者90%以上。无效者，再选择宫腔纱条填塞，24h后取出。或子宫血管结扎。无效切除子宫。
3.2 胎盘因素 对于副胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥者，胎盘娩出后应仔细检查有否胎盘胎膜残留，以及胎盘边缘有否血管断裂现象等。有胎盘粘连者要加强宫缩剂的应用。植入不出血者行保守治疗（MTX或5-Fu化疗）；无生育要求者，可行子宫次全切除术。对于前置胎盘剥离面出血者，可“8”字缝合剥离面止血。或用垂体后叶素6U稀释于20ml生理盐水中，于子宫内膜下多点注射，显效快，可重复使用，无明显副作用。子宫卒中并有凝血功能障碍者，要输新鲜血浆，补充凝血因子。Fg<1.5g/L时，输纤维蛋白原，输2～4g，可升高1g/L，BPC＜50×109/L，输BPC悬液。输一个治疗量200ml，可升高BPC（10～20）×109/L，对于剖宫产术后宫内残留者，要在B超下刮宫，以防子宫切口出血、穿孔等并发症。
3.3 羊水栓塞DIC 临床上尽管发生率低，但应严防。对于高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等有诱发因素者，应提高警惕。另外，产程中，应避免为急于阴道分娩，过早地人工破膜，需要时，宜在宫缩间歇期进行，使羊水缓缓流出。一旦确诊，采取抗过敏、抗休克、改善低氧血症、防治DIC和肾衰，预防感染。
3.4 子宫切口感染、溃疡 常见于晚期出血，往往反复出血，一次出血量＞500ml。对保守治疗无效者应输血、补液、抗休克的同时，剖腹探查；若发现子宫切口裂开、坏死或感染较重，无法保留子宫时，应当机立断行子宫次全切除或子宫全切术。对于迫切保留子宫者，若切口周围血运尚可，也可切除局部坏死组织，再用肠线缝合新鲜创面，术后营养支持，足量抗生素应用，也可成功治愈。
临床上应注意预防：(1)严格掌握剖宫产者指征，杜绝因社会因素而手术。(2)提高手术技巧，规范操作，合理选择子宫切口，缝合子宫切口时，避免穿透子宫内膜。(3)术中仔细检查胎盘胎膜是否完整。(4)抗生素应用要合理、有效、足量。(5)尿管24h拔除后要下床活动，以利子宫复旧。
4 预防
4.1 关于剖宫产的治疗体会 术前30min单次预防性抗生素使用，术后继续应用≤5天。多采用氨苄、头孢菌素加甲硝唑或替硝唑。用药原则：对母婴无明显毒副作用，疗效肯定，参照产妇经济条件。早下床勤活动。另外术中应先吸净羊水，再取小儿，防止羊水栓塞的发生。
4.2 对于阴道分娩者 产前有高危因素时，应提高警惕，备血、补液前提下，及时使用宫缩剂，不能待发生出血时再应用。产后认真检查胎盘胎膜，难产者，常规检查软产道。
作者单位： 236000 安徽阜阳，阜阳市人民医院妇产科
(编辑：悦 铭)