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胸腹联合伤是致伤因素同时损伤胸部和腹腔脏器，常伴有膈肌损伤，病情危重、复杂，并发症及病死率较高。本院自1996年3月～2006年3月共收治腹部创伤病人452例，其中胸腹联合伤87例，占同期腹部创伤病人的12.1%，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例，其中男65例，女22 例；年龄16～75岁，平均42岁，就诊时间30min～3天。致伤原因：车祸38例（43.6%），高处坠落伤19例（21.8%），刀刺伤13例（14.9%），缆绳击伤11例（12.6%），其他6例（7.1%）。腹部损伤中，肝挫裂伤18例，脾破裂27例，胰腺挫裂5例，小肠破裂13例，大肠破裂4例，肠系膜血管破裂7例，肾脏挫裂伤6例，后腹膜血肿10例，胃破裂4例，膀胱破裂3例，膈肌破裂12例；胸部损伤中，多发肋骨骨折52例，血气胸47例，肺挫裂伤39例，心脏损伤5例；其他并发伤，脑挫裂伤及颅底骨折7例，腰、胸椎压缩性骨折6例，四肢骨折15例，骨盆骨折7例，腹部创伤中有二处以上脏器损伤29例。入院时并发休克25例，昏迷7例。
1.2 治疗 87例患者，入院时直接入住ICU 42例，手术治疗76例，5例因失血性休克和（或）合并脑挫伤未行手术治疗，6例为单纯肋骨骨折和血气胸合并肝和（或）脾包膜下血肿，仅行胸腔闭式引流术及保守治疗。手术治疗76例中，术前明确诊断54例，术中诊断2例。经腹手术69例，行腹胸联合手术27例，行腹腔镜探查15例，镜下完成手术操作7例，胸腔镜探查7例，镜下完成操作6例。术中分别行膈肌修补、损伤脏器修补（肝、胃、肠、胰、肺）或切除（脾、毁损肠段）或缝扎止血（血管、系膜等）或造瘘（结肠）。
1.3 治疗结果 87例患者中，治愈78例，其中术后发生ARDS 8例，均予气管切开，机械通气，7例成功救治，死亡9例，其中4例因失血性休克，合并胸挫伤昏迷未行手术治疗后死亡，3例在ICU急诊剖腹探查分别术中及术后48h死亡，另2例死于严重创伤后MODS及ARDS。其他手术并发症主要为：切口感染裂开13例，肺部感染10例。
2 讨论
2.1 胸腹联合伤的诊断 胸腹联合伤是临床较常见的一种严重创伤，均有明显外伤史，一般患者都有合并伤如脑外伤、四肢骨折等。临床表现为胸腹部剧烈疼痛，严重呼吸困难及休克，同时因患者兼有胸腹腔内脏器损伤的双重临床表现，症状相互掩盖容易漏诊并延误治疗。另外，由于病情危重不允许过多详细检查，因此，如何早期正确诊断对提高治愈率有重要意义，根据本组临床资料及文献报道［1，2］，我们体会：（1）仔细询问病史，受伤部位及受伤因素，病情演变过程，细致体格检查，注意被胸部或其他脏器损伤后疼痛掩盖的腹部体征，不能着眼于外伤部位，尤其在休克昏迷病人，提供病史不尽准确。（2）严密动态观察，认真分析临床出现的矛盾现象，如胸腔闭式引流术后呼吸困难无改善，出血量与休克程度不符，有效扩容后循环功能无改善等。（3）重视常规检查的价值，包括三大常规、X线、ECG、B超及各种穿刺，且可反复检查，操作简便。本组中X线、B超及穿刺阳性率分别为86.1%，90.5%及95%。但在病情允许时建议CT或MRI检查，不仅有较高阳性率，且对脏器尤其实质脏器损伤的评估有较大意义，本组有8例胰腺、肝、脾挫裂伤患者经CT确诊。
2.2 胸腹联合伤的治疗 对诊断明确及高度怀疑的胸腹联合伤，首先应改善呼吸功能，恢复有效血液循环，在抗休克同时，均应及早行手术治疗。在具体治疗过程中，我们体会：（1）急救、重危患者直接入ICU，建立快速有效输液通道，必要时气管插管，抗休克同时纠正胸腔生理紊乱，有气血胸即行胸腔闭式引流，这是抢救成功与否的关键［3］；（2）胸部伤与腹部伤处理顺序，原则上首先处理胸部伤，若有心脏压塞症状或胸腔闭式引流出血量大（≥200ml/h）应紧急剖胸并相应处理。如胸腔闭式引流术后引流量不多且呼吸平稳者，即应先行剖腹探查，检查处理损伤的腹内脏器，常规探查膈肌。如二者均危急，可二组手术同时进行，本组有3例患者由此得到有效救治；（3）手术中详细良好的视野显露及全面仔细探查，同时尽量使手术方式有效、简单，减轻对患者的进一步创伤；（4）胸腹联合伤患者往往并发肺挫伤，多肋骨折等，术后呼吸运动受限，易并发肺部感染、肺不张，并诱发ARDS及MODS，因此必须注意围手术期的处理，如应用大剂量有效抗生素，适量激素，控制晶体等。
2.3 胸腹腔镜在胸腹联合伤中的价值 随着电视胸腹腔镜在外科领域的广泛应用，由于其创伤小、恢复快，且具诊断意义，腹腔镜在胸腹联合伤的诊治中应用亦日益增多。本组胸腹腔镜探查22例，镜下完成操作13例，电视腹胸腔镜应用于胸腹联合伤最大优点除了诊断外，部分患者还能在镜下进行止血、修复，甚至脏器切除手术，对中转开腹病例并能在腹腔镜协助下提供较准确切口或手助完成手术。但在临床实践中我们体会：（1）腹腔镜诊断除了与掌握技术水平有关外，还与致伤原因、损伤部位和是否存在多脏器损伤有关。一般锐性损伤及致伤力来自前腹壁损伤诊断准确性高；钝性损伤及致伤力来自后腹壁损伤诊断准确性较低并易漏诊［4］；（2）必须严格掌握好胸腹腔镜手术指征：血流动力学稳定，致伤原因简单如来自前腹壁的钝性损伤；（3）术中果断中转开腹、胸指征的掌握：如术中病情加重，发现脏器严重损伤或多发伤，镜下不能完成操作；发现确定内脏损伤而不能明确具体部分等；（4）镜下完成的手术必须置腹胸腔引流管，便于术后观察，以增加手术安全性。
【参考文献】
1 黄键，谢选民，杨超群.48例胸腹联合伤的诊治体会.中华实用医学，2003，5（7）：38-39.
2 董国华，景华，常春林，等.胸腹联合伤的诊断与治疗.医学研究生学报，2003，16（12）：919-921.
3 Vyhnanek F，Fanfa J，Vojtisek 0，et al.Indications foremergency Surgery in thoraco-abdominal injuries.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2001，68(6):374-379.
4 何清源，张其鹏，黄继东，等.腹部多脏器和胸腹联合伤急诊腹腔镜手术8例分析.暨南大学学报（医学版），2003，24（4）：61-62.
作者单位：316100 浙江舟山，舟山市普陀人民医院普外科
(编辑：李 木)