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直肠内脱垂（internal rectal prolapse ）是指在排便过程中近侧直肠肠壁全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在者。是出口梗阻性便秘的便秘中较常见类型。其发病率目前尚无确切的统计数据，但不少见，以女性多见，50～70 岁多发。发病原因、机理众说纷纭，一般认为长期腹内压增加，导致盆底薄弱，最终引起直肠内脱垂。由于缺乏特征性的症状、体征，常被忽视，近年来随着排粪造影、内镜等新技术的推广应用，直肠内脱垂的诊断水平有了较大提高。
1 直肠内脱垂的症状、体征
直肠内脱垂的症状以排便梗阻感、肛门坠胀、便次增多、直肠排空不尽为最突出，其他常见症状有粘液血便，腹痛、腹泻，排尿异常等。这些症状似无特征性，Lee S.Dvorkin 等［1］ 从已进行排粪造影的896 例患者中分出三组：单纯直肠内脱垂、单纯直肠前突、二者兼有，并对其症状进行统计学分析，得出结论：肛门坠胀、肛门直肠疼痛的特异性最好（优势比，4.9 ，P<0.001 ；优势比，3.6 ，P=0.006 ），直肠内脱垂病人出现肛门直肠疼痛原因不明，考虑可能与孤立性直肠溃疡有关，其次为便次增多（优势比，3.55 ，P=0.04 ），而排便费时费力、排便不尽的特异性却很差。
直肠内脱垂的诊断过程中，肛内指诊的作用不可忽视。Urban karlbom 等［2］对 128 例症状明显的便秘患者进行肛 内指诊，并与排粪造影的结果相比较，发现仅凭肛内指诊就可以诊断近一半的直肠内脱垂患者，但肛内指诊的诊断与脱垂的程度有关，肛管直肠内脱垂的诊断率甚至可达83.3% ，而脱垂较浅的诊断率却很低。
2 直肠内脱垂的影像学（排粪造影、盆腔造影） 特点
张胜本等［3］设计排粪造影结合盆腔造影，把直肠内脱垂（IRP ）分为直肠黏膜内脱垂（IRMP ）和直肠全层内脱垂（WLIRP ）两类。前者又分为直肠前壁黏膜内脱垂和直肠全环黏膜内脱垂，后者按先端到直肠或肛管分为直肠全层直肠内脱垂和肛管全层直肠内脱垂，而后者又可伴有盆底疝，盆底肠疝或盆底子宫疝，膀胱阴道前膨出等情况。龚水根等［4］对68 例排便困难患者进行排粪造影，通过观察有无套鞘部，将直肠内脱垂分为直肠黏膜脱垂和直肠全层内套叠，并根据直肠黏膜脱垂的深度分三度：Ⅰ度即脱垂深度＜1.5cm ，Ⅱ度为1.6～ 3.0cm ，Ⅲ度为＞3.1 cm ，将直肠全层内套叠分三度：Ⅰ度即套叠深度＜1.5cm ，Ⅱ度为1.6～ 3.0cm ，Ⅲ度为＞ 3.1 cm 。近年来，动态磁共振排粪造影成为评价直肠内脱垂并发盆底异常的很好选择［5］。由于直肠内脱垂的影像改变可见于 18%～23% 的无症状人群，在年轻女性中甚至达到50% ，因此在有症状表现的基础上，有直肠内脱垂的影像改变方可确诊。
3 直肠内脱垂的内镜诊断
M Pescator i， C Quondamcarlo［6］运用内窥镜将直肠 黏膜内脱垂分为三度： Ⅰ度为用力排便时脱垂先端位于肛管直肠环之下、齿线之上，Ⅱ度为先端位于齿线之下、肛缘之上，Ⅲ度为先端位于肛缘之下。并对32例直肠 黏膜内脱垂患者进行排便困难、直肠出血、肛管不适、粘液便、粪便污染5种症状分析 ，认为此种分类与患者症状的轻重相关。同样，运用内镜对直肠内脱垂进行诊断和分类也必须建立在临床症状的基础之上。
4 肛管直肠压力测定
Michael Bachmann Nielsen 等报道［7］直肠内脱垂患者排粪造影发现有近一半的人能完全排空直肠，临床指检也发现有的直肠内脱垂患者便后直肠壶腹无残余便，但觉肛门坠胀，排便不尽感；有的直肠壶腹充满粪便，而无便意感。说明直肠内脱垂的诊断及其分类仅凭影像学的资料是不够的，须结合肛肠动力学检查。
直肠内脱垂患者常常由于产生实质性的直肠扩张，引起直肠肛门抑制反射持续的抑制，使内括约肌松弛，引起肛管压力下降。张连阳等［8］在排粪造影结合盆腔造影诊断并区分直肠黏膜脱垂（RMP ）和直肠全层套叠(FTRI) 的基础上, 对直肠内脱垂患者进行肛管测压，结果如下：直肠粘膜脱垂者静息压降低（P<0.05 ），直肠全层套叠者静息压和咳嗽压均显著下降（P<0.01 ）。J.S.Choi［9］ 等根据排粪造影中脱垂深度将直肠内脱垂分为两组：第Ⅰ组为用力排便时脱垂深度< 10mm ，第Ⅱ组≥10mm 。并对这两组病人进行肛管直肠压力测定，得出结论：第Ⅱ组病人比第Ⅰ组病人的肛管高压带更短，肛管静息压及收缩压更低，肛管随意弛缓反射更差, 直肠感觉更迟钝，直肠容积更小。
综上所述，排粪造影、内镜、直肠肛管压力测定等新技术的应用大大提高了直肠内脱垂的诊断水平，其中，排粪造影在其诊断过程中的作用尤为重要，但直肠内脱垂的诊断目前尚无统一的标准，其诊断宜综合临床表现（症状、体征）、肛管直肠形态学（影像检查、内镜等）、肛管直肠功能（压力测定），以更好的综合评价疾病，从而进一步指导治疗，以提高直肠内脱垂的治疗效果。
【参考文献】
1 Lee S Dvorkin,Charles H Knowles,Norman S Williams. Rectal Intussusception ：Characterization of symptomatology . Dis Colon Rectum， 2005,48:824-831.
2 Urban karlbm,Sven Nilsson. The Accuracy of clinical examination in the diagnosis of rectal intussusception . Dis Colon Rectum 2004,47:1533-1538.
3 张连阳, 张胜本, 黄显凯,等.排粪造影结合盆腔造影诊断直肠内脱垂.中国医学影像学杂志,1998，6(2)：134-136.
4 龚水根, 张家春, 周成根.稠、稀钡排粪造影在直肠内脱垂诊断中的应用. 大肠肛门病外科杂志,1997，3 (4)：1-5.
5 M Rentsch,Ch Paetzel,M Lenhart,et al.Dynamic magnetic resonance imaging defecography.Dis Colon Rectum, 2001，44：999-1007.
6 M Pescator i， C Quondamcarlo.A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment. Int J Colorectal Dis， 1999， 14:245-249.
7 Michael Bachmann Nielsen, Birgitte Buron, John Christiansen, et al. Defecographic finding in patients with anal incontinence and constipation and their relation to rectal emptying. Dis Colon Rectum, 1993, 36 : 806-809.
8 张连阳, 张胜本, 黄显凯.直肠内脱垂时肛管压力和结肠通过时间的临床研究. 第三军医大学学报,1994 ，16（3）：185-187.
9 JS Choi,MR Salum,H Moreira Jr,et al. Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussusception. Tech Coloproctol,2000, 4:29-33.
作者单位： 210029 江苏南京,南京中医药大学2000 级中西医结合七年制
(编辑：悦 铭)