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【摘要】 目的 探讨应用腹腔镜行子宫切除术的安全性及效果。方法 对自2000年7月～2005年10月于腹腔镜下行筋膜内子宫切除术77例住院患者的资料进行回顾性分析。结果 腹腔镜下行筋膜内子宫切除术77例，无一例中转开腹，手术成功率100%。平均手术时间112min，术中出血量110ml，平均住院时间5.2天。术后随防3个月，无明显后遗症。结论 腹腔镜子宫切除术的创伤小，出血少，恢复快等优点，适合在基层医院开展应用。
【关键词】 腹腔镜；子宫切除术
Analysis of 77 cases of laparoscopic hysterectomy
PANG Jun. Department of Obstetrics and Gynecology，the People’s Hospital of Dangshan，Anhui 235300,China
【Abstract】 Objective To investigate the effectiveness and safety of paparoscopic hysterectomy （LH）.Methods A retrospective study of LH was conducted in this setting . From July 2002 to October 2005, 77 cases were subjected to classical intrafascial supracervical hysterectomy (CISH).Results 77 cases had been operated successfully by LH . No cases were converted to laparotomy. The achievement ratio was 100%,average time of operation was 112 min, average bleeding was 110ml,average days being in hospital was 5.2. No sequelae were found in three months follow-up.Conclusion The wound of LH is small .The LH would provide an advantage of less intraoperative bleeding and the recovery is quick. So it is suitable to the local hospitals.
【Key words】 laparoscope；hysterectomy
我院从2002年7月～2005年10月行腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)77例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 77例中子宫肌瘤58例，功能失调性子宫出血（功血）11例，子宫腺肌症8例,年龄38～55岁,平均年龄44岁，均已婚已育，有月经紊乱者术前作分段诊刮，常规宫颈刮片细胞学检查，以排除恶性病变。
1.2 手术方法 73例采用连续硬膜外麻醉，4例采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取脐轮处为第1穿刺孔冲入CO2膨腹后(维持腹内压为12～14mmHg)改为头低臀高位，穿刺10mm套管针置入腹腔镜，腹腔镜监视下在下腹部两侧无血管区作第2.3穿刺孔，一般在脐与髂前上棘中外1/3处，具体位置视子宫大小和手术需要稍作调整，仔细探查盆腔后将子宫导引棒经宫颈管穿透宫底作举宫器使用，分别以单极或双极电凝钳电凝双侧子宫圆韧带及卵巢固有韧带输卵管峡部后切断之。如行附件切除，则同法电断骨盆漏斗韧带，沿宫体两侧向峡部方向电凝分离宫旁组织，直至子宫血管（不切断），沿阔韧带前叶钝锐性撕剪开子宫膀胱返折腹膜并下推膀胱，以1号可吸收缝线做一套圈，经宫底套入固定在宫颈峡部但不收紧，经阴道根据阴道大小选择不同直径的筒状旋切器以导引棒为中心旋切宫颈、宫体中心部分，取出旋切刀及切割下的条索组织后立即收紧宫颈上的套扎线，使子宫血管闭塞，关闭宫颈残端，扩大右下腹切口转换为20mm套管鞘，以组织分碎器将套扎线上的宫体部分分次切成条索状取出，剪刀修剪残端，使套扎线上保留残端约1cm长，电 凝残端并再次套扎2次，经阴道经1号可吸收线“U”或间断缝合封闭宫颈外鞘，阴道内置一碘伏纱布压迫24h后取出，冲洗盆腔、检查创面无出血，退出腹腔镜及各穿刺套管，各穿刺孔1号丝线皮内缝合。
2 结果
2.1 治疗结果 77例手术全部在腹腔镜下完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。本组病例手术时间60～150min，平均112min，出血量50～200ml，平均110ml，术后住院天数3～7天，平均5.2天，切除子宫最小如正常子宫大小，最大如孕17周。
2.3 随访 术后随访77例，时间3个月，其中2例于术后1个月常感下腹坠痛，未经处理，于第2个月症状自行消失。
3 讨论
子宫根除术是妇科常见的术式之一，常规开腹的全子宫切除切断了子宫主、骶韧带，切开阴道穹隆，使盆腔、阴道的生理解剖完整性受到破坏。筋膜内子宫切除术是指游离子宫体，阻断子宫血管后，子宫峡部以下的操作在宫颈筋膜内进行的子宫切除。1991年德国的Semm教授精心设计了特殊器械-校准子宫切除器（Calibrated Uterine Resection Tool）和齿缘状管行大碎块器（Serrated Eadged Mao Morcellator）。首先施行了这种腹腔镜下筋膜内子宫切除术［1］。不切开阴道穹隆，保持了阴道解剖上的完整。又切除了易发生癌变的宫颈的移行带，是一种设计较为合理的术式［2,3］。因此方法相对简单，术中只要有单极或双极电凝钳就可以完成，不离断子宫血管，套扎子宫峡部时以双侧骶韧带为标志扎紧已被剜除中心部的子宫颈外鞘及子宫旁血管，这样操作减少了出血，初学者易于掌握，不离断子宫体，以套扎后的子宫颈为固定点容易旋转切割子宫体。
该术式的优点是主韧带、骶韧带不离断，损害输尿管可能性小，盆底支持组织完整，又切除了宫颈移行带，故既有腹腔镜手术创伤小，出血少，恢复快，感染少的优点，又达到了全子宫切除的目的，防止子宫颈残端癌的发生，又保持了阴道的完整性及部分宫颈，患者在子宫切除术后仍有较高的生活质量。随访3个月无明显后遗症，适合在基层医院开展应用。
在基层医院开展妇科的腹腔镜手术会遇到来自各方的质疑，因此要根据基层医院的特点，谨慎选择病例，宜选择术前检查子宫<16周大小，活动度好，无盆腔手术史的病例，CISH术式操作相对简单，易于掌握，患者亦乐于接受，对初学者或阴道操作不熟练者是较好的选择，可以作为各种子宫良性病变且无生育要求的腹腔镜下的常用术式选择，但手术适应证受到一定的限制，如子宫>16周盆腔严重粘连者宜开腹手术。但随着镜下操作技术日渐成熟和腹腔镜器械日趋完善，手术适应证会越来越宽，较大子宫、有盆腔手术史已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌。
【参考文献】
1 邵敬於. 标准的经腹腔镜下SEMM子宫根除术.实用妇产科杂志，1993，9（1）：10-12.
2 华克勤，张惜阴，刘惜时，等.腹腔镜下子宫切除术式的研究.现代妇产科进展，2002，11（5）：351-356.
3 白延青，赵经卫，隋龙，等.三种子宫切除术式的评价.现代妇产科进展，2001，10（2）：141-142.
作者单位： 235300 安徽砀山，砀山县人民医院妇产科
(编辑：宋 冰)