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【摘要】 目的 探讨非外伤性结直肠穿孔死亡率的影响因素。方法 对从1994～2002年在我院外科治疗的非外伤性结直肠穿孔的62例患者的年龄、性别、穿孔原因、出现症状的时间、术前败血症、伴随疾病（包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病）、血液透析和降脂治疗、术中发现（穿孔的位置和程度）、术前实验室检查（如白细胞数和血小板数）做回顾性分析，使用单变量和多变量分析研究其和临床转归的关系。结果 术后有12例死亡，通过单变量分析，在死亡病例组内，高龄、败血症、伴随疾病、血液透析、弥漫性腹膜炎、术前血小板减少出现频率较高。Logistic回归分析显示败血症（归因危险度8.513，95％可信区间1.896-41.493），晚期肾衰竭（归因危险度12.567，95％可信区间1.598-109.531）和弥漫性腹膜炎（归因危险度14.367，95％可信区间1.457-118.154）是影响住院期间死亡率的主要因素。结论 在患者全身情况恶化前早期作出诊断是降低死亡率的重要因素，在伴随晚期肾衰竭的患者中尤其重要。
【关键词】 预后；结肠；直肠；穿孔；腹膜炎
Factors affecting the early mortality of patients with nontraumatic colorectal perforation
YAO Qi ,DAI Peng ,LIN Yun,et al. General Surgery Department, People’s Hospital of Xinyu,Jiangxi 338025,China
【Abstract】 Objective We attempted to identify the factors associated with the early mortality of patients with nontraumatic colorectal perforation.Methods 62 patients who underwent surgery for nontraumatic colorectal perforation between May 1994 and December 2002 were retrospectively reviewed.Age, sex, cause of perforation, duration of symptoms, associated preoperative septic shock, concomitant disorders (including cardiac disease, chronic obstructive pulmonary disease, hemodialysis, and steroid treatment), operative findings (such as the site of perforation and the degree of peritonitis), and results of preoperative laboratory blood tests (such as the white blood cell count and platelet count) were analyzed for their association with early outcome using univariate and multivariate analysis.Results 12 of the 62 patients died during hospitalization.According to the univariate analysis,advanced age, preoperative septic shock, concomitant disease, hemodialysis, diffuse peritonitis,and a low preoperative platelet count were more frequent in the patients who died during hospitalization.According to the logistic regression analysis, preoperative septic shock (odds ratio 8.443, 95% confidence interval (CI) 1.896-41.493), concomitant end-stage renal failure (odds ratio 12.567, 95% CI 1.598-109.531), and diffuse peritonitis (odds ratio 14.367, 95% CI 1.457-118.154) were the most significant factors related to in-hospital mortality.Conclusion Early diagnosis before the patient’s general condition deteriorates is a key to improving the early mortality associated with nontraumatic colorectal perforation, especially in patients with concomitant end-stage renal failure.
【Key words】 prognostic factor;colorectal perforation;peritonitis
结直肠穿孔是少见但严重的急腹症。结直肠肿瘤、憩室炎症、肠系膜缺血或者医源性穿孔等许多原因均可引起。虽然外科技术和术后重症监护的不断进步，恶性病变引起的穿孔由于肿瘤病期晚而且合并存在弥漫性腹膜炎，死亡率很高;由良性疾病引起者，除外伤的因素外，预后则取决于原先存在的疾病。由于关于早期预后的研究很少［1～6］，我们回顾性分析我院过去8年收治的62例非外伤结直肠穿孔病例，分析影响早期预后的因素,报告如下。
1 临床资料
自1994～2002年共62例非外伤性结直肠穿孔患者在 我院外科手术治疗，男29例，女33例，平均年龄64岁（16 ～93岁）。原因有肿瘤28例（原发肿瘤25例，转移2例，恶性淋巴瘤1例），自发穿孔13例，医源性10例（结肠镜7例，术中损伤2例，钡灌肠检查1例），结肠憩室10例，肠系膜缺血1例。
30例患者存在严重的伴随疾病，9例有严重的肾功能不全（肌酐清除率<20ml/min或者正在透析治疗），9例心血管疾病（冠心病或心律不齐）NYHAⅢ或Ⅳ级，6例有慢性肺部疾病，6例服用甾体类药物治疗中（风湿性关节炎4例，结节性动脉炎1例，自发性血小板减少性紫癜1例）。手术方式包括单纯切除原发病变，无吻合31例，切除原发病变一期吻合11例，单纯改道9例，穿孔单纯缝合3例，补片修补穿孔4例，腹腔局限性脓肿引流4例。
分析下列变量作为可能预测住院期间死亡率的因素：年龄（<70岁和≥70岁），性别，穿孔的原因，症状持续的时间（<24h和≥24h），术前败血症休克（收缩压<90mmHg，需要使用升压药物），伴随疾病（心血管疾病、慢性阻塞性肺病），晚期肾衰竭，服用甾体类药物治疗，穿孔位置（左半结肠，横结肠，右半结肠和直肠），腹膜炎程度［Hinchey分级:Ⅰ（结肠周围脓肿）,Ⅱ（盆腔脓肿）,Ⅲ（弥漫化脓性腹膜炎）,Ⅳ（粪性腹膜炎）］［1］，术前白细胞计数（<4000/mm3和≥4000/mm3），术前血小板计数（<15×104/mm3 vs ≥15×104/mm3）。
统计使用单因素和多因素分析，双向分析和Fisher精确性检验分析变量和住院期间死亡率。多因素分析使用Logistic回归模型的归因危险度分析关联性。经过逐步分析，和住院期间死亡率相关的最重要因素得到确定。P值<0.05认为有显著意义。
2 结果
本组中有12例在住院期间死亡（19.4%），平均年龄74岁，生存病例的平均年龄62岁，6例死于由败血症引起的不能控制的多器官功能不全，5例死于和术前疾病相关的并发症。1例死于晚期结肠癌的癌性腹膜炎。
虽然恶性肿瘤是主要的原发疾病，但其患者住院期间的死亡率只有10％（3/28），而自然穿孔患者住院期间的死亡率高达53.8％（7/13）。
统计分析：单因素分析发现，年龄≥70岁，术前的败血症休克，伴随心血管疾病，晚期肾衰竭，Hinchey Ⅲ级、Ⅳ级的腹腔感染和术前的低血小板是和死亡率显著相关的独立因素（见表1）表1 单因素分析结果 Logistic回归分析结果认为，手术期间的败血症休克，合并晚期肾衰竭和弥漫性腹膜炎是独立的和死亡率相关的重要因素。症状持续的时间并不是影响预后的因素（见表2）。表2 Logistic 分析结果
3 讨论
关于非外伤性的结直肠穿孔的预后因素目前研究很少［2～3］，回归分析显示术前的败血症休克，晚期肾衰竭，HincheyⅢ级、Ⅳ级的腹腔感染是和术后早期死亡率密切相关的因素。这些因素是由患者严重的原发病和弥漫性腹膜炎后病理改变所组成。
死亡组内几乎将近一半的患者（5/12）在出现症状的24h内没有治疗。虽然出现症状到手术的时间在单因素分析中没有影响死亡率，但我们相信，我们的资料显示，早期诊断对不能承受手术的患者可以阻止病情恶化，如出现败血症休克和弥漫性腹膜炎。结直肠穿孔后症状不是很明显，导致了诊断的延误，进而影响对危险因素的分析。诊断的延误必然导致腹膜炎的加重和扩散，由此分组的资料可能夸大了腹膜炎作为一个因素对早期死亡率的影响，本组症状持续时间少于24h的患者超过一半（41/62）。结直肠穿孔的时间很难确定，尤其是状况很差的病人，发热等炎症反应不明确，这些特点和其他报道类似［4～6］。
腹膜炎的分级有很多标准，很多情况下采用Mannheim的腹膜炎分级［2，7］，这个诊断分级包括8个主要参数：年龄超过50岁，女性，脏器衰竭，恶性肿瘤，术前症状持续超过24h，非结肠来源的败血症，弥漫性腹膜炎和大量渗出。这就可能计数所得的结果并不是恰好的反映了腹膜炎的程度，而是反映患者疾病的严重程度。实际上大部分这些因素和临床因素相重叠。我们使用Hinchey分级，发现Ⅲ级、Ⅳ级和术后早期死亡率的关系是显著的。
Kriwanek等［2］报道了围手术期器官衰竭，年龄超过65岁，MPI评分升高10分都是影响预后的重要因素，在他的研究中，器官衰竭被定义为肾衰竭、循环衰竭、呼吸衰竭，相当于本研究中的败血症和伴随疾病。尽管和我们的结果一致，但是他没有注意术前原发病的情况。许多以前的研究指出，身体情况和年龄无关联，Biondo等［8］报道ASA评分和术前器官衰竭只是在多因素分析中和死亡率显著相关。进而，他针对单因素和多因素分析中有重要作用的因素提出了左半结肠穿孔后腹膜炎严重性评分PSS，由六个因素组成：年龄，ASA分级，术前器官衰竭，免疫抑制，缺血性结肠炎和腹膜炎分期。在他的研究中，死亡率从0到100％和PSS分数从6分（可能的最低分）到13分（最多可达14分）相对应。如果引用他的评分到我们的研究中，结果有很大差异，因为PSS为6分的死亡率为0％，而在PSS为11到12分的患者死亡率则为100％，更有1例PSS分数为13分的患者恢复出院。我们认为结果受到了PSS使用因素的影响，例如年龄超过70岁、免疫抑制和缺血性结肠炎的死亡率分别是64％、28％和16％。我们相信，我们资料指出的原发病和身体状况是影响预后的准确因素。
非外伤性穿孔的患者有相对较高的死亡率，和引起穿孔的疾病相关［9～11］，由肿瘤引起穿孔的死亡率大约30%～40％,虽然围手术期重症监护的进步，在过去的30年内没有显著提高［10～12］，在我们的研究中，由结直肠癌引起的穿孔只有10％，然而，自然穿孔引起的死亡率达56％。这个结果可能和肿瘤引起穿孔的患者伴有危险因素比例较低有关，如伴随疾病（7/28）、败血症休克(7/28)、弥漫性腹膜炎（12/28）。憩室穿孔引起了最多见的结直肠穿孔［1，4］。这种穿孔通常被局限并形成包裹性脓肿，形成弥漫性腹膜炎的很少，Krukowski和Matheson［11］对34家医院回顾总结，平均每年只有5例憩室穿孔引起弥漫性腹膜炎。我们的资料显示12年内只有4例（占所有憩室穿孔的25％）支持这个结果。虽然Krukowski和Matheson总结其死亡率为9％～13％，本组为7%,可以看出，憩室穿孔和癌性穿孔相比预后较好［1～7］。
结肠镜检查后穿孔由于检查前的肠道准备，穿孔后污染轻，保守治疗通常能够成功［13］。穿孔的单纯缝合是首选的治疗方法。虽然本组死亡率为0，但Hall［13］报道了10％的死亡率。
降低自然穿孔患者术后死亡率的关键是寻找病因，而不是加强围手术治疗。当前，对一般情况差的病人发生穿孔后早期诊断和治疗是改善预后的关键。进一步的研究应集中在相同的病人因为相同的独立因素引起穿孔后诱发早期死亡的危险因素。
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作者单位：338025 江西新余，新余市人民医院普外科（Δ通讯作者）
(编辑：秋 实)