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我院急救中心曾成功心肺脑复苏1例呼吸心跳停止75min（院前10min加到院后抢救65min）的急性心肌梗死患者，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，50岁，主因心前区疼痛30min，呼吸心跳停止10min于9：50送入我院。既往有高血压病史10年，心肌炎病史12年。入院时查体示患者意识丧失，颈动脉搏动消失，全身皮肤黏膜紫绀，双侧瞳孔扩大、对光反射消失，无心跳，无自主呼吸。治疗过程：迅速行胸外心脏按压，建立静脉通路，气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式为CMV-ACMV），并行大隐静脉切开术，抽血查心肌酶、肌钙蛋白、血常规等，静脉内首先给予肾上腺素1mg静推，每3～5min 1次；多巴胺40mg静点；给予2次肾上腺素后心跳未能恢复，继而给予血管加压素40U静推；氨茶碱0.25g静推；给予盐酸纳洛酮5mg静推，每30min 1次；5%碳酸氢钠100ml静点；甲强龙160mg静推；10：55时患者心跳恢复，急做心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高与T波前肢融合形成单向曲线，V1～V6导联ST段压低0.1～0.2mV,考虑急性下壁心肌梗死，急给予生理盐水100ml加尿激酶100万u于半小时静脉输入，另外一组液路给予多巴胺、多巴酚丁胺静点，多巴胺的速度为8μg/（kg·min）, 多巴酚丁胺的速度为7μg/（kg·min）；还有一组液路给予生脉注射液60ml静点；并给予20%甘露醇125ml静点以稳定细胞膜，控制脑水肿；呼吸兴奋剂可拉明1.775g，洛贝林15mg入液静点，并应用胃黏膜保护剂、营养心肌及促进脑细胞代谢、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染等治疗。12：00复查心电图示：II、III、avF导联ST段明显回降，基本回到等电位线水平，12：30患者出现窦性心动过缓，心率为38～45次/min，血压为75/40mmHg，又静脉给予阿托品、异丙肾上腺素，并将多巴胺速度提高为10μg/(kg·min）,心率缓慢上升为98～115次/min，血压上升为100～115/65～70mmHg并稳定下来，13：45患者恢复自主呼吸，将呼吸机模式调整为SIMV，16：30患者意识逐渐恢复，17：00成功脱离呼吸机。抢救室救治9h后患者病情平稳转送入病房继续治疗。
2 讨论
此例患者复苏成功，我们认为与下列因素有关。
2.1 超长心肺脑复苏的观念非常重要 何光辉等［1］报告超长心肺脑复苏成功10例，最长者复苏时间为107min。本例患者自主呼吸心跳停止10min到达医院，院内抢救65min心跳恢复，最后心肺脑复苏成功，均说明超长心肺脑复苏的重要性。及时有效的复苏措施，包括胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉切开能及时给予所需药物补充血容量是复苏成功的基本因素。
2.2 标准剂量肾上腺素与血管加压素的联合应用 复苏药理研究表明，大剂量肾上腺素虽能增加心脏骤停患者的冠状动脉灌注压，改善自主循环的恢复率［2］，但不能改善长期存活率及神经系统预后［3］，且同时显示较多副作用。 有研究指出：与肾上腺素比较，在心肺复苏中注射血管加压素后冠脉灌注压明显增加，能够更加有效地增加脑的血供。血管加压素选择性舒张脑部的主要大动脉，改善脑部的氧供而较少产生碳酸血症［4］。单一剂量的血管加压素比反复给予肾上腺素更加容易，在复苏的情况下，这正是其优越性所在。一些研究发现，血管加压素联合应用肾上腺素，兼有起效快、作用持久的特点［5］。在治疗本例患者的过程中，肾上腺素的应用为标准剂量（1mg静注，每3～5min 1次），并且在应用肾上腺素的基础上应用了单一剂量的血管加压素，效果显著。
2.3 氨茶碱的应用 心跳停止后腺苷水平明显升高，它可抑制儿茶酚胺对心肌的激动效应，扩张冠状动脉，从而增加心肌的氧供、减少心肌的耗氧。在心肺复苏期间使用氨茶碱，有利于维持体内的高腺苷水平，促进自主循环的恢复［6］。本例患者复苏期间静脉注射氨茶碱0.25g，对于复苏成功起到非常积极的作用。
2.4 及时溶栓 过去曾将复苏后心肌梗死列为静脉溶栓的禁忌证，但也有资料介绍无创伤性CPR后仍可进行溶栓治疗［7］。关键应尽快使冠脉再通恢复血流，于是积极大胆地进行了静脉溶栓，结果抢救成功，且无出血等并发症。
2.5 大剂量盐酸纳洛酮的应用 呼吸心跳骤停以及原发病导致强烈应激，机体内阿片肽大量释放，作用于脑干延髓生命中枢及心肌组织的阿片受体，对呼吸、循环系统和大脑皮层等产生广泛的抑制作用，不利于复苏。而纳洛酮可加强心肌收缩力和冠状动脉血流，与肾上腺素有协同作用，可显著提高动脉血压和左室功能及循环中儿茶酚胺水平，且能作用于其敏感受体，通过稳定细胞内溶酶体抑制蛋白水解酶，从而保护心肌［8］。本例患者应用大剂量纳洛酮5mg静推，每30min 1次，效果显著。
【参考文献】
1 何光辉，付健民，唐广宁，等.超长心肺脑复苏成功10例报告.中国危重病急救医学，2004，16（3）：190-191.
2 Paradis NA, Martin GB，Rosenberg J, et al. The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation. JAMA,1991,265:1139.
3 Babbs CF,Berg RA,Kette F, et al. Use of pressors in the treatment of cardiac arrest. Ann Emerg Med,2001,37:152-162.
4 Tagawa T, I mmaizumi T.Vasopressin effects of argine vasopressin is mediated by nitric oxide in human forearm vessel. J Clin Invest,1993,92:1483-1490.
5 Voelckel WG, Lindner KH, Venzel V, et al. Effect of small dose dopamine on mesenteric blood flow and renal function in a pig model of cardiopulmonary resuscitation with vasopressin. Anesth Analg, 1999,89:1430-1436.
6 刘大伟.21世纪医师丛书-危重病学分册.北京：中国协和医科大学出版社，2000，8.
7 全国急性心肌梗死再灌注研讨会纪要.中华心血管病杂志，1996，10（24）：323-327.
8 黄国孟.纳洛酮复苏心肺脑成功22例报道.广州医药，1997，28：53.
作者单位： 050031 河北石家庄，河北医科大学第一医院急诊科
(编辑：悦 铭)