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笔者自1999年起，采用针刀疗法治疗腰椎间盘突出症（简称腰突症）术后复发的患者，取得了满意疗效，现随机整理60例报告如下。 本文从腰椎生理功能，腰椎间盘突出症（腰突症）病因病理及手术治疗的目的三个方面论述了腰突症术后复发的原因。认为腰突症及腰突症术后的病因病理是脊柱动态平衡失调，腰和下肢的软组织损伤。治疗则是用针刀疗法松解病变软组织，以此理论指导临床治疗60例，取得了95%的有效率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男38例，女22例；年龄27～40岁9例，41～53岁43例，54～61岁8例。本组均为腰突症外科手术后复发者。3个月以内复发者4例，半年内复发者23例，1年内复发者26例，3年内复发者7例。其中L4/L5术后复发者42例，L5/S1术后复发14例，L3/L4术后复发4例；行一次外科手术者57例，行二次手术者3例。
1.2 临床表现 症状：腰及下肢疼痛、麻木、沉重、酸胀等。体征：腰部功能受限，脊柱侧弯畸形，腰段后正中线可见10cm左右术后疤痕，棘突缺如，棘间、棘旁深压痛或放射性麻痛，髂嵴中点、股外侧中点、窝线中点等处可查及敏感压痛点，直腿抬高试验阳性36例，占60％；臀部、小腿部明显肌肉萎缩18例，占30％；有 小腿外侧感觉异常6例，占10％（以上均是指主要临床表现而言，有的患者以上三种症状同时并存，但取其表现最为突出者）。
1.3 CT检查 CT片可见棘突缺如或椎板不全，本组病人均有腰椎间盘突出，其中有L3/L4椎间盘突出18例。L4/L5椎间盘突出 22例，L5/S1椎间盘突出20例。均有不同程度硬膜囊、神经根受压。排除腰椎结核、肿瘤等疾病。
1.4 治疗方法 本组病人均采用小针刀闭合性松解术治疗。
1.4.1 术前准备 病人俯卧治疗床、腹下垫10～15cm厚垫子，定点，皮肤常规消毒，敷盖洞巾，戴无菌手套。
1.4.2 施术方法 根据临床查体，在敏感压痛点处施术，如腰部无敏感压痛点，应根据CT片所示，在病变椎间盘棘间、棘旁l～2.5cm处施术。
1.4.2.1 腰骶部施术 棘间：针刀口线平行于后正中线，针体与皮肤表面垂直刺入，切割松解棘间病变软组织。棘旁：一般在距后正中线1～2.5cm处施术，针刀口线平行后正中线，针体与皮肤表面垂直刺入，直达椎板或横突，切割、松解椎旁韧带，肌纤维，感觉手下松动感，出针刀，观察针刀口无渗血，创可贴外敷。
1.4.2.2 下肢部施术 在下肢查寻敏感压痛点，一般在骼 嵴中点，梨状肌体表投影区外侧，肌外侧中点，腘窝线中点， 小腿外侧中点。针体与皮肤表面垂直。刀口线与肌纤维走行方向平行，施术部位避开重要神经、血管，加压后瞬间刺入，先纵行剥离，再横行剥离数刀，出针刀，创可贴外敷。
1.4.3 注意事项 （1）腰突症术后复发患者，由于手术时切除了椎板、棘突，棘间施术时，缺乏骨性标志，应小心摸索进行针刀深度一般不超过4cm，以免损伤脊髓。（2）严格无菌操作，术前仔细检查有无针体隐约断裂或刀刃卷曲。（3）消除病人紧张情绪，使之配合治疗。
2 疗效观察
症状完全消失，功能完全恢复为优，42例，占70％。症状基本消失，功能完全恢复为良，8例，占13.3％。症状和功能有一定程度恢复为好转，7例，占11．7％。症状和功能治疗后无明显改善为无效，3例，占5％，总有效率为 95％。
3 典型病例
例1，女，42岁，达旗王爱召人。腰及左下肢剧痛、麻木伴功能障碍3年，行L4/L5椎间盘摘除术7个月，症状复发加重，持续腰及左下肢后外侧疼痛，活动受限，不能站立及行走，行动靠家人背着，于2001年9月16日入院。查体：腰部功能受限，腰段后正中线处可见10cm左右术后疤痕，L4、L5棘突缺如，L4～S1棘间、左侧棘旁深在性压痛、左髂嵴中点，梨状肌体投影区外侧，股外侧中点等处压痛明显，左侧直腿抬高试验20度（+），仰卧挺腹试验（+），左侧臀部、小腿后侧肌肉萎缩，左拇趾背伸肌力4级，膝腱反射减弱，跟腱反射消失。CT片示：L4、L5棘突缺如，L5/S1椎间盘向左后突出 0.6cm，硬膜囊受压变形，神经根显示不清，左侧隐窝狭窄。入院诊断：腰突症术后复发（L5／S1）。住院期间，在腰及左下肢敏感压痛点处，行小针刀闭合性松解术4次，腰腿疼痛、麻木等症状消失，功能受限解除，无明显不适感，痊愈出院。
例2，男，47岁，达旗解放滩农民。L4-5、L5～S1痛及右下肢后外侧疼痛、麻木伴功能受限3年余，行腰椎外科手术治疗2次。症状无明显缓解，于2002年9月2日入院。病人自2000年3月始有腰部、右下肢疼痛，伴功能受限，不能长时间行走，疼痛难忍，遂在包头行L4/L5椎间盘摘除术，术后症状无缓解，3个月后又做神经根管扩大术，术后症状改善不明显，复做CT检查示：L5/S1椎间盘突出0.5cm，硬膜囊受压，淹没右侧神经根，后病人不接受再次外科手术治疗，来我院诊治。查腰部功能受限，L4、L5棘突缺如，腰段可见10cm术后疤痕。L4～S1棘间、右侧棘旁深压痛并放射性麻痛，右侧直腿抬高试验 30度（+），加强试验（+），右侧小腿外侧、足背浅感觉减弱，双侧膝腱、跟腱反射消失。CT片示：L5/S1椎间盘向右后突出0.3cm，右侧神经根显示不清，椎管不窄，L4、L5棘突缺如，椎板不全。入院诊断：腰突症术后复发（L5/S1），住院治疗27天，期间行小针刀闭合性松解术5次，术中重点松解腰部压痛的病变软组织。出院时病人腰腿无明显不适，无功能受限，未查及敏感压痛点及阳性体征CT检查示，治疗前后无明显改变。病人痊愈出院。
4 讨论
腰椎间盘突出症的概念是 1934年 Mixter和Bars提出的，在当时对腰腿痛治疗乏术的情况下，椎间盘突出压迫神经而致腰腿疼痛的提出，无疑为人们治疗腰腿疼痛提出最为客观的出路，很快引起世界医学界的普遍重视，形成了腰椎间盘机械性压迫神经根致痛学说，国内外均把90％以上的腰腿痛认为是椎间盘突出所致。神经根受压致痛，长期在理论上占统治地位，以解除压迫因素治疗疼痛的认识在人们头脑中根深蒂固，影像学日新月异的发展更为这种学说提供了客观依据，在CT、MR片上，可以直观的看到椎间盘突出的大小及对硬膜囊、神经根的压迫程度，于是人们设计了各种以摘除椎间盘为治疗目的的手术方式，经过近一个世纪的临床实践，对腰突症采取外科手术治疗，远非想象中那样满意，如术后症状短时间内复发，缓解不明显或加重，另外手术的并发症、后遗症也十分让人担忧。
4.1 腰突症手术后复发的原因 许多年来，对于腰突症的认识都是基于解剖学和影像学检查为基础，认为发病的原因是椎间盘突出压迫神经而引起以腰腿疼痛为主的临床症状，并没有从临床症状、体征上去认识发病原因。腰椎间盘突出在大多数成人中存在，椎间盘突出而有临床症状的只是一部分人，有腰椎间盘突出并表现有腰腿疼痛、麻木、沉重等症状才有治疗意义，称之为腰椎间盘突出症，治疗的是“症”即症状，而不是“突出的椎间盘”，临床上许多诊断为腰突症的患者，经非手术治疗，临床症状完全消失，功能完全恢复，复做影像学检查，椎间盘突出依然存在，并没有回纳。压迫硬膜囊、神经根的因素依然存在。所以，仅从解剖学、影像学上去认识腰突症的病因病理是片面的，不完整的，以事物的一点去认识和解释事物的全面，是事物研究中的方法及方向性错误。
人体生理结构的存在是因功能的需要而产生的，人体结构任何一个部位的存在都具有天然的合理性。
椎间盘在人体脊柱中共有23个，它不仅是连接和支持椎体的关键结构，而且是脊柱运动和负重的关键，它的存在和功能在人体的运动中有着不可替代的重要性，它能承受身体的重力和外力给以脊柱的负荷，并将这种压力吸收和重新分配，起到消震的作用。人体上身持重和脊柱活动量最大的地方是腰部，尤其是L3、L4，L5、S1几个节段。人体是一个有机的整体，各组织在功能上是相辅相成的，如果摘除一个节段的椎间盘，必将引起上位或下位椎间盘的功能性代偿，临床上我们经常可以看到摘除了L4／L5突出的椎间盘，术后又继发了L3/L4或L5/S1椎间盘突出。另外，我们也应该充分认识到椎间盘发生形态改变所具有的生理意义，腰部软组织损伤，使脊柱的力学平衡失衡，椎间盘随着发生形态上的改变，出现膨出、突出或脱出，之所以成为病理的是腰背肌群的损伤所致，而不是病变的椎间盘影响了脊柱功能，所以我们对于病变的椎间盘该想方设法保护它，而不是毫不吝啬的摘除它。
因为认为腰突症疼痛的产生是腰椎间盘突出压迫神经所致，便有了以手术摘除椎间盘治疗疼痛的结果。单纯的神经根机械性受压，只会引起麻木，而不是疼痛。例如，压迫撞击桡神经沟处的桡神经，引起的是前臂的麻木，而不疼痛。对于这一点，宣蛰人等早有充分的说明，而西医外科手术对腰突症的治疗是摘除椎间盘为目的，只注重对压迫因素的治疗，而没有对引起疼痛的内外条件进行治疗。如脊柱生物力学改变，腰背、下肢软组织损伤，局部无菌性炎症等。因此，椎间盘摘除术治疗腰突症，疗效有待探讨。
西医外科手术对腰突症的治疗，术中切除了黄韧带、椎板等组织，破坏了正常的力学关系，使脊柱处于失稳状态，而继发上位或下位椎间盘突出。再者，椎间盘摘除后，椎间盘、椎板、黄韧带等位置处于一个中空状态，术中残留血液及瘢痕来填充它，这就形成了软组织和硬膜囊、神经根的再次粘连，以致腰突症术后而复发。为什么有的腰突症患者行椎间盘摘除术后，症状也有消失或不同程度缓解呢？我们认为在手术过程中，切开了腰骶部紧张的病变软组织，起到了松解软组织，平衡了脊柱的力学关系而起作用。
4.2 针刀医学对腰突症术后复发的病因病理认识 针刀医学对腰突症的病因病理有着全新的认识，它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤引起。腰椎间盘结构的退变，可以被人体的自身调节所代偿，当退变超出正常的代偿范围，则引起一系列病理变化，长期弯腰工作，腰部扭伤等可成为诱发因素。脊柱生物力学的改变引起腰部软组织或挛缩或弛张，病理变化则是软组织的出血、渗出、粘连、结疤，这些病理变化又可反作用于软组织，使脊柱力学长期处于一种失衡状态。
脊柱的动态平衡有赖于脊柱周围的软组织维持，这些软组织可分为两大组，一组是直接起止于脊柱骨骼的，如腰部骶棘肌、横突间肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前、后纵韧带等；一组是间接作用于脊柱的有斜方肌、背阔肌、阔筋膜张肌、梨状肌、下后锯肌、腹肌等。动态平衡失调，首先出现腰部软组织损伤，进而表现以疼痛为主的临床症状，患者所述病史，往往是“先腰痛、后腿痛”，而出现下肢疼痛是人体补偿调节的结果。人体是一个有机的整体，组织之间的运动关系是协同的，腰部一侧软组织损伤，往往引起同侧下肢的软组织损伤，而出现下肢疼痛，临床查体所见压痛点有规律的分布，更为这种认识提供了依据。腰突症较常见的压痛点多分布于：病变椎间盘相应的棘间、棘旁、髂嵴中点、股骨大转子尖部后外侧、股外侧中点、小腿后外侧等处。这些压痛点多在肌肉、韧带、筋膜的起止点或交叉处。压痛点是软组织动态平衡失调、持续牵拉损伤的结果。
外科手术对腰突症的治疗，是破皮切开软组织，去掉椎板而摘除椎间盘，手术本身就是一种创伤性治疗，术中出血、渗出，日后形成与硬膜囊、神经根的粘连和软组织结疤。术后这些人为病理因素，使本已存在的动态平衡失调更加复杂化。针刀治疗对腰突症术后复发的治疗是解除粘连、疤痕等病理因素，恢复脊柱内外动态平衡。小针刀施术一般在压痛最明显处，压痛点则是软组织粘连、结疤处，在此处行针刀闭合松解术，切割、剥离松解损伤软组织，术中可感觉到疤痕处施术中的坚韧感，通过解除这些病理因素，使脊柱达到一种新的力学的平衡，小针刀的治疗作用也反证了这种认识的合理性，临床上对于腰突症手术后复发，应用针刀松解术，并没有单一针对椎间盘治疗，而是治疗损伤的软组织，所以对于腰突症术后复发者的治疗，应从软组织损伤着手。
临床中腰间盘突出症术后复发者比较常见，对此缺乏有效治疗，是治疗学上的老大难问题。我们应用针刀医学理论，从软组织损伤，动态平衡失调去认识腰突症及术后复发的病因病理，并以此指导临床治疗，取得了较好的疗效。
作者单位： 014300 内蒙古达拉特旗，达拉特旗城关镇社区医疗服务点
(编辑：悦 铭)