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腰椎间盘突出症行手术治疗后有一定的复发率，其治疗也较初次手术时棘手。笔者自2001年来先后对18例腰椎间盘突出症术后复发的病人进行保守或手术治疗，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本院自2001年8月～2006年8月腰椎间盘突出症行椎间盘切除术共352例，因症状复发复诊并有病历记录者18例，再次手术8例（其中1例为3次手术）、行保守治疗10例。本组男12例，女6例；年龄32～58岁， 平均47.2岁。复发间隙为L4～5椎间隙10例，L5～S1椎间隙8例，其中L4～5、L5～S1双间隙术后单间隙复发5例；症状复发距初次手术时间4个月～7年，平均38个月，二次手术距初次手术时间6个月～8年，平均47个月。
8例再手术病人皆有难以忍受的下肢疼痛及麻木，体检有明显的神经根损伤体征，保守治疗无效。10例保守治疗病人以腰腿痛症状为主，有轻微麻木，直腿抬高试验阳性，神经根损伤体征不明显。所有病例至少行常规腰椎X片、CT检查，手术病例皆有MRI资料。
1.2 治疗 （1）保守治疗：分别采用平卧硬板床、普通腰椎牵引、神经根管抗炎阻滞、硬膜外滴注治疗法、斜扳正骨、三维腰椎牵引、服用中西药物等综合治疗方法。根据病情同时合用几种保守治疗方法。（2）手术治疗：经保守治疗无效者再次手术：其中半椎板途径3例，为初次手术行椎板间开窗后同侧复发者；全椎板途径2例，为初次手术行半椎板切除后同侧复发者；椎板间开窗者3例，为初次手术行椎板间开窗或半椎板切除后对侧复发者。所有手术皆行髓核摘除，同侧复发者要进行疤痕分离切除、神经根及硬膜松解，行神经根管扩大3例，后外侧植骨融合2例，未结合使用内固定等措施。
2 结果
本组均获随访6个月～5年，平均2.5年。临床疗效评定根据陆裕朴等制定的腰椎间盘术后疗效评定标准［1］：保守治疗组，优7例，良3例，优良率100%；手术治疗组，优4例，良3例，差1例（此例3次手术），优良率87.5%。未发生脑脊液漏、椎间隙感染等并发症。
3 讨论
3.1 术后复发的原因 郭钧等认为腰椎间盘突出症术后复发和病人的年龄、性别、椎间盘退变程度等无明显相关性，而和术前椎间盘突出所处的病理类型有关［2］。根据Carrage的椎间盘突出术中分型，Ⅰ型（碎片-裂隙型）及Ⅲ型（碎片-包含型）复发率较低，而Ⅱ型（碎片-缺损型）及Ⅳ型（非碎片-包含型）术后复发率较高。申勇等也发现髓核突出小或纤维环破损大者术后复发率高［3］。笔者认为除上述原因外，腰椎间盘突出症术后复发和对手术病例选择及手术操作技巧有一定的相关性。如腰椎间盘膨出病例，一般不建议手术治疗，但如有明显的类似椎管狭窄征象且保守治疗长时间无效，则可选择手术治疗，术中常见的Ⅳ型（非碎片-包含型），单侧开窗术中难以摘除干净，选择双侧开窗则较合理。对于大多数腰椎间盘突出，术中仔细地清除髓核和破裂纤维组织尤其是对侧及粘附在软骨终板上的髓核组织，会减少复发的机会，术者要凭手感感知髓核钳所处的位置并确定需要进一步清楚的部位。
3.2 术后复发的手术指征 腰椎间盘突出症术后再手术不能完全避免，陆裕朴等［4］统计1195例病人，再次手术33例，占2.8%。但再次手术指征要严格掌握，因再次手术创伤大，难度大，术中情况难以预料，术后效果不易预计。骨科医生对复发病人要采取谨慎的治疗态度，但不盲目排斥手术治疗。首先要明确诊断，症状、体征及影像学资料三者必须统一，常规腰椎X线片、CT及MRI检查必不可少。对于确证为复发者，其手术指征为：（1）剧烈、难以忍受的腰腿痛，患者本人坚决要求手术。（2）体检有明显的神经根损伤体征，和影像学资料相符。（3）经2～3个月保守治疗后未能改善症状。
3.3 术后复发的手术方法的选择 二次手术方案既要根据复发椎间盘的病理类型，以要参考首次手术情况决定。减压是主要的手术目的，其次是稳定。由于初次手术后导致了局部解剖结构的改变，椎管内外的疤痕组织增生并与神经根及硬膜产后的粘连，常导致术中对组织的分辨的分离的困难，故再次手术方案的选择非常重要。笔者认为，初次手术行椎板间开窗后同侧复发者，可选择同侧半椎板途径，遇分离困难，可改全椎板途径；初次手术行半椎板切除术后同侧复发者以及全椎板切除术的，采用全椎板途径；初次手术行椎板间开窗或半椎板切除后对侧复发者，采用椎间开窗。减压后是否结合植骨、内固定等措施仍有争议。一般认为，切除双侧关节突内侧>50%。或切除纤维环>40%。需要行腰椎融合内固定术。
【参考文献】
1 陆裕朴，石凯军，黄耀添，等．腰椎间盘突出症术的手术治疗．中华骨科杂志，1981，1（2）：77-81．
2 郭钧，陈仲强，齐强，等．腰椎间盘突出症术后复发的临床分析．中国脊柱脊髓杂志，2004，14（6）：334-337．
3 申勇，陈百成，丁文元，等．腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系．中华骨科杂志，2002，22（12）：723-726．
4 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学．北京：人民军医出版社，1991,1141-1175．
作者单位：314408 浙江海宁，海宁市第三人民医院
(编辑：秋 实)