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慢性肾功能不全（CRF）可引起患者多系统损害，神经损害是CRF常见的并发症。有关CRF患者神经传导速度诱发电位的研究已有较多报道，但对其植物神经损害的神经电生理及事件相关电位研究报道较少，我们对50例慢性肾功能不全患者做了交感神经皮肤反应（SSR）检测及事件相关电位P300检测并与30例健康人对照以探讨其对慢性肾功能不全患者神经损害的诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 SSR检查对象
1.1.1 CRF组 50例均为我院2004年1月～2006年10月住院的病人，其中男29例，女21例；年龄23～72岁，平均（52.1±10.8）岁。全部病例均符合CRF诊断标准［1］。除外糖尿病、结缔组织病、各种中毒或药物引起的肾功能不全；除外脑卒中、恶性肿瘤、严重的心肺肝功能障碍；体格检查无中枢神经系统损害的体征。
1.1.2 正常对照组 健康体检者30例，男18例，女12例；年龄21～76岁，平均（51.2±12.8）岁。均无中枢神经系统及周围神经疾病，神经系统检查（－），亦无内科系统疾病。正常对照组与CRF组年龄及性别构成差异无显著性。
1.2 SSR检测方法 检查时安静，受试者放松卧床，室温25℃～30℃，记录点皮肤温度约32℃，用Medtronic公司的Keypoint肌电图诱发电位仪检查，表面电极分别置于主侧掌心和足心作记录电极，置于手背和足背作参考电极，脉冲电流刺激对侧腕部正中神经，对侧踝部胫神经，刺激强度15～20mA，持续时间0.2ms，无规律刺激，间隔﹥15s，灵敏度1mV／Div，带宽0.5～200Hz，记录4次，不叠加，测量起始潜伏期（lat）和峰－峰波幅值（Amp），取其中最短潜伏期和最高波幅用于分析。
1.3 SSR异常判断标准［2］ （1）lat＞正常对照组x±2.5s；（2）Amp低于正常对照组最低值；（3）SSR波形消失。
1.4 P300检测方法 事件相关电位P300检测用Medtronic公司Keypoint肌电图诱发电位仪，受试者均先行预测试，待受试者明确方法后，在安静的电生理室取舒适坐位，闭目，保持觉醒状态，放松，注意力集中进行测定。按照国际10～20系统安置电极，Cz，Pz作记录点，A2做参考点，手腕接地，灵敏度10μV，电极与皮肤间的阻抗＜5kΩ，实验室采用oddball刺激序列诱发P300，双耳给声，分别以频率为1000Hz的音频做非靶刺激，强度为80dB，概率为80％，以频率为2000Hz的音频做靶刺激，强度为90dB，概率为20％。靶刺激叠加100次，分析时间1000ms，受试者需对靶刺激做按键反应，仪器自动记录反应时间及命中率。当击中率＞90％时作为有效检查，最后测定Cz点的P300潜伏期，以超过对照组均值加减2个标准差（x±2s）者为延长；波幅以低于正常均值的50％为降低（异常）。
1.5 统计学方法 数据采用SPSS11.0统计软件处理，采用卡方检验。
2 结果
CRF组SSR Lat较对照组延长，Amp较对照组降低，见表1。 患者P300波的PL较正常对照组延长（P<0.05），Amp较对照组降低（P<0.01）,见表2。
表1 CRF组与对照组SSR结果比较 （略）
表2 患者组与正常对照组P300的PL和Amp的比较 （略）
3 讨论
CRF患者常合并神经系统损害。其中失眠、乏力、注意力不集中是肾功能不全的早期症状之一。其后会出现性格改变，抑郁、记忆力减退、判断错误，并有神经肌肉兴奋性增加。本病常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚，患者可诉肢体麻木，有时有烧灼感或疼痛感，其周围神经的病变备受关注。而植物神经病变常被忽略。实际上，包括阳痿，无汗症，体位性低血压，心律失常，消化运动功能的异常等植物神经系统损害的表现是CRF患者常有的症状，甚至可以在肾功能不全早期出现。我们的研究结果提示，CRF组SSR Lat较正常对照组延长，Amp较正常对照组低，提示CRF患者交感神经系统损害。本研究结果提示SSR异常率下肢较上肢高，与周围神经损害下肢重于上肢相似，其原因可能是长的神经轴索更易受累。SSR是由内源性或外源性刺激诱发的多突触构成的交感皮肤催汗反射，电刺激是临床常用的诱发方式，其反射弧的传入支是粗大的有髓感觉纤维，中枢部分有多个部位参与。其中下丘脑后部和中脑网状结构是中枢最重要的结构，传出部分由脊髓、有髓交感节前纤维、无髓节后纤维及汗腺组成。SSR的Lat反映的是引起发汗的神经冲动在该反射弧的传导时程，而Amp则反映有分泌活性的汗腺密度，是反映外周交感神经活性的可靠指标［3，4］。SSR反射弧受损时，SSR检测可出现异常，表现为Lat延长或Amp降低，甚至SSR波形消失。目前认为CRF患者神经损害与体内多种毒素等因素有关［5］。本研究表明CRF常合并植物神经系统损害，SSR检测是一项敏感的神经电生理检查。能客观的反映交感神经系统的功能，操作简便、无创、阳性率高，能为CRF患者植物神经系统损害的诊断提供依据。
CRF可出现电解质紊乱及代谢障碍可引起神经系统症状，进一步通过更精细的神经心理测量发现高级神经活动功能的改变。1956年Sutton等首先发现P300与认知过程密切相关后，至今国内、外已发表很多关于认知诱发电位的理论及临床研究，P300具有多个神经起源，而这些发生源位于大脑皮层的不同部位，其中额部皮层联合区及顶额枕交界区的皮层联合区为主，而这些皮层区受到皮层下一些重要的核团如前脑基底部的Meynert核及相互作用是P300发生的基础。它包含潜伏期、波幅及波形等多种成分，其中N1、P2波是相关刺激的早期成分，代表大脑对信号的早期处理过程，N2、P3（P300）属于内源成分，与复杂的认知成分有关，大家都较一致认为P300的内源成分与人的注意、记忆、认知等高级神经活动有关。通过本研究发现CRF患者P300波潜伏期较正常对照组明显延长，（P<0.05），波幅较正常对照组明显减低（P<0.001）。因此认为CRF患者确实存在认知、注意等高级神经活动功能的明显损害，与临床神经心理学研究结果是一致的。据此推测CRF患者P300异常为代谢障碍，毒素“蓄积”影响中枢神经系统脑细胞电活动、皮质及皮质下机构的整合功能异常所致。从而认为P300测定可作为了解CRF患者高级神经活动功能受损的客观检查手段，同时也可为发现CRF患者的亚临床高级神经活动功能异常的指标。
本研究从CRF患者SSR及P300两种神经电生理检测方法，评价CRF患者交感神经损害及高级神经活动的功能受损情况，为临床对CRF患者的神经系统受损的诊断及综合治疗提供了科学的评价依据。
【参考文献】
1 王海燕.肾脏病学，第二版.北京：人民卫生出版社，1996,1358-1400.
2 Chiappa K H.Evoked potentials in clinical medicine.2 nd ，ed.New York：Raven，1989,563-576.
3 Levy DM，Reid G,Rowley DA.Quantitative measures of sympathetic skin in diebetes ：reletion to sudomotor and neurological function.J Neurosurg Psychiat，1992，55（10）：902-908.
4 潘映福.临床诱发电位学,第二版.北京：人民卫生出版社，2000,579-622.
5 刘平，刘瑞华，刘世宣，等.慢性肾功能不全的神经系统临床表现与神经电生理检查.中华肾脏病杂志，1986，2（2）：70-71.
作者单位：250014 山东济南，山东省千佛山医院
(编辑：宋 冰)