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统计我院1997～2006年经手术治疗的上消化道穿孔，年龄在60岁以上的病例32例，对治疗情况及结果进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人32例均为男性，年龄60～83岁，平均72岁。其中胃穿孔9例，十二指肠球部穿孔19例，胃癌穿孔4例。有上腹规律性疼痛及明确溃疡史的20例，占62%。行腹腔穿刺23例，其中阳性14例，占60%。
1.2 临床表现 全部病人均有不同程度腹痛，但有15例无明显的上腹部突发性剧痛病史，占47%；18例无明显因腹膜炎刺激所致腹肌紧张而形成的“板状腹”征，占56%。20例伴有膈下游离气体，休克4例。白细胞计数＜10×109/L的26例，占81%。术前明确诊断25例，误诊胆结石，胆囊炎3例，急性胰腺炎1例，原因不明腹膜炎3例。
１.３ 急性发病至手术时间 急性发病后8h以内手术者24例，均为经腹部X线检查有膈下游离气体或腹腔穿刺阳性，获得明确诊断的病人。急性发病后8～36h手术者6例，急性发病后36h以上手术者2例。
１.４ 并发症 有22例伴有一种以上的并发病，其中高血压14例，慢支肺气肿9例，冠心病8例，糖尿病7例，脑中风后遗症1例。
１.５ 治疗方法及预后 行穿孔修补术26例，胃大部切除6例，术后出现上消化道出血3例，肺部感染8例，中毒性休克4例，多器官衰竭2例，切口裂开3例，腹腔残余脓肿1例，死亡4例。
2 讨论
2．1 老年人上消化道穿孔临床表现特点 老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩，缺乏典型的突发性上腹剧烈疼痛或因腹肌紧张形成的“板状腹”征，本组 分别占47%和56%。其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与白细胞不成比例增高，本组病人白细胞计数＜10×109/L的占81%。加之并存病多，易被并发病症状所混淆而误诊，本组有3例误诊为胆囊炎、胆石症，1例误诊为胰腺炎，3例术前未能明确诊断。腹部透视及腹腔穿刺有助于诊断，对疑似病人腹透或腹腔穿刺阴性者，可采用腹透时经胃管注入空气或行腹腔灌洗后检查灌洗液的方法提高阳性率。
2．2 治疗方法 一经诊断明确或有开腹指征应马上手术，不应因病人痛觉及体征轻，过长时间保守观察，以免延误病情。手术方式主要是单纯修补及胃大部切除。对术中确诊或高度可疑癌症病人应争取行胃大部切除术，溃疡穿孔则应选择全身状态好，承受力强的病人行胃大部切除术，并尽可能应用器械吻合以缩短手术时间，增强安全性。状态差的病例应首先单纯修补术，以保全生命为第一选择，用最简单最安全的方法、最小的打击达到治疗目的。
2．3 治疗结果讨论 本组病人死亡4例，占12.5%，而且出现手术后并发症的病例也较多，这些病人多为发病时间长，未能及时就医确诊，和家人担心病人年龄过高，手术风险大，未能认识到疾病的严重程度，早期不同意手术，使手术距发病时间长者。老年人本身机体对疾病的承受能力就差，穿孔时间越长，中毒情况越深，体液丢失越多，诱发其他脏器疾病或功能障碍的机会越大，当病情发展到超过机体承受能力时，虽经手术及抗休克抗感染等治疗，也往往难以逆转。因此对老年人急性上消化道穿孔，一旦诊断明确或有手术指征，应立即手术，高龄、并存病多不应成为手术禁忌证。同时合理选择手术方式，加强围手术期各重要脏器功能的监护及并存病的治疗，正确选择抗生素和营养代谢支持，也是降低病死率的重要因素。
作者单位：161441 黑龙江嫩江，黑龙江省农垦九三分局中心医院
(编辑：悦 铭)