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1 病历摘要
患者,男，60岁，因口服“去痛片”后全身红斑、水疱，痒6天，于2004年7月17日来我科住院治疗。该患12天前因头痛自服数粒“去痛片”，6天后先于上肢起红斑、水疱，自觉痛痒，皮损迅速波及全身，且口腔黏膜、外阴糜烂，由于口腔黏膜疼痛食欲不佳，数日未大便，发热，在当地医院诊断为“药疹”，应用“地塞米松”（剂量不详）静点2天，病情继续发展，无口干、多尿症状。既往高血压病史20年，无药物过敏史。
入院时体格检查：体温39.8℃，脉搏98次/min，血压26/16kPa，神清语明，扶入病房，查体合作，营养良好。耳后、颌下淋巴结肿大。颈静脉无怒张。肺部未见异常，心脏听诊：主动脉瓣听诊区第二心音亢进。皮肤科情况：躯干、四肢泛布暗红色大小不等红斑，以背部、上肢为重，红斑上有水疱，疱壁松弛，内液澄清，易破，暴露糜烂面，尼氏征 阳性；眼部分泌物多，口腔黏膜、外阴糜烂。皮损面积可达 体表面积的30%。辅助检查：心电：窦性心动过速（P 115次/min），电轴左偏。生化全项：谷草转氨酶63U/L，尿素氮12.43mmol/L，血糖9.43mmol/L。尿常规：白细胞0～2，扁平上皮2～4。血常规正常。诊断：大疱表皮松解型药疹，高血压病。
治疗：给予地塞米松25mg，甘利欣30ml，喜炎平14ml每日1次静点，补钾、钙，口服倍他乐克、硝酸甘油、拜心同控制血压，眼、口腔及外阴黏膜护理，全身皮肤紫草油大换药。第3天，病情加重，原有红斑水疱面积扩大，新起红斑水疱，渗出增多，皮损面积达50%。给予新鲜血浆静点，进一步加强支持治疗，皮损逐渐吸收，红斑变暗，水疱吸收，渗出减少，病情好转。第6天，患者自觉剑突下烧灼感，周身不适，排柏油便，成形、量中等。查体：一般状态欠佳，皮肤黏膜呈贫血外观，原有皮损渗出减少，水疱见吸收，无新起红斑、水疱。急查血常规：白细胞20.5×109/L，红细胞2.17×1012/L，血红蛋白6.5g/dl。诊断：急性消化道出血。处置：禁食水，云南白药、去甲肾上腺素盐水口服，洛赛克、达力欣静点，地塞米松减量至15mg，停降压药，输新鲜血及新鲜红细胞。第8天，症状改善，血压升高，加用升压药，口服阿胶浆，病情好转，无新起水疱，原有皮损红斑变暗、水疱 吸收、疱壁覆于皮面，尼氏征阴性，无渗出，激素逐渐减量。第13天，患者口腔舌背黏膜出现凝乳状白膜，真菌镜检（+），诊断：口腔念珠菌病，给予制霉菌素液口腔含漱及涂抹，斯皮仁诺口服。第17天，患者双下肢出现浮肿，压之凹陷。实验室检查：肾功和血离子正常；生化全项：总蛋白52.0u/L，白蛋白32.7u/L。心电：心率72次/min，窦性心律，电轴左偏，大致正常心电图。补充白蛋白后双下肢浮肿逐渐减轻消退。第19天，病情基本痊愈，患者出院。病程中监测肾功离子、血糖、尿常规及血压。
2 讨论
大疱表皮松解型药疹是病情严重的药疹之一，常由磺胺类、解热镇痛类等药物引起，起病急，皮损为弥漫紫红或暗红色斑片，迅速波及全身，在红斑上出现松弛水疱或大疱，尼氏征阳性，表皮呈暗灰色松解伴糜烂、渗出，触痛明显，黏膜可糜烂、溃疡，严重常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症等死亡［1］。本例患者因口服“解热镇痛药”而引起上肢起红斑，迅速波及全身，红斑上有水疱，尼氏征阳性，并有口腔黏膜及外阴糜烂，表皮坏死、渗出、糜烂，诊断明确，地塞米松治疗有效。本病例由于皮肤黏膜损害较重，又患有高血压病，外加大量激素的应用出现上消化道出血，而且在大量激素的应用下，使机体抵抗能力进一步下降，出现口腔黏膜念珠菌的感染；大量渗出及脱皮，进食不佳导致低蛋白。通过本病例可见，大疱表皮松解型药疹的治疗是以皮质类固醇激素为首选的脱敏治疗，其关键在于早期足量应用皮质类固醇激素以控制病情发展。加强支持疗法，在渗出较多的情况下及时补充胶体，输新鲜血或血浆，注意维持电解质平衡。防止继发感染。加强皮肤黏膜护理［2］。本病例提示在重症药疹抢救过程中，临床医生必须密切观察病情变化，监测生命体征及重要脏器功能，警惕皮质类固醇激素的副作用，做到早预防，早发现，早治疗，以免延误病情，错过抢救时机。
【参考文献】
1 郭清龙，钱黎华，余流，等.丙种球蛋白治疗重症带状疱疹4例.临床皮肤科杂志,2002，31(11):697-698.
2 赵辨,临床皮肤病学,第3版,南京：江苏科学技术出版社,2001，760.
作者单位：161041 黑龙江齐齐哈尔,齐齐哈尔一重医院
(编辑：李 木)