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【摘要】 目的 观察6%中分子羟乙基淀粉130/0.4（万汶，voluven）对兔失血性休克复苏小肠内毒素移位的影响。 方法 16只健康新西兰大白兔，失血性休克50min后随机予乳酸林格液（RL组）和voluven进行复苏，每隔30min （直到120min）测定血流动力学的变化和肠系膜上静脉血内毒素水平，比较两组的差别。结果 复苏到相同中心静脉压水平，RL用量是voluven的3倍［（155.5±25.2）ml/kg vs (52.4±12.3)ml;P<0.01］。复苏60min与120min所测肠系膜上静脉血内毒素水平RL组均高于voluven组（P<0.05）。结论 万汶可减少失血性休克小肠内毒素移位。
【关键词】 羟乙基淀粉；万汶；失血性休克；内毒素移位
Effects of 6% hydroxylethyl starch 130/0.4 resuscitation on small intestinal endotoxin translocation in rabbit after hemorrhagic shock
MO li-qiu， LIN shi-qing， GUO rui-xian. Department of Anesthesiology， First Affiliated Hospital of Sun-Yet Sen University，Guangzhou 510080,China
【Abstract】 Objective To investigate the effects of 6% hydroxylethyl starch 130/0.4(voluven) resuscitation on small intestinal endotoxin translocation in rabbit after hemorrhagic shock. Methods 16 New Zealand rabbits were submitted to severe hemorrhagic shock for 50min， and ramdomized to receive lactate Ringer’s solution(RL group，n=8) or voluven(voluven group，n=8) resuscitation. Hemodynamic parameters and superior mesenteric vein endotoxin level were compared between the two groups every 30min until 120min. Results To raised the CVP to baseline level， more RL was needed［（155.5±25.2）ml/kg vs (52.4±12.3)ml;P<0.01］， superior mesenteric vein endotoxin level at 60min and 120min was higher in RL group than voluven group(P<0.05). Conclusion Voluven resuscitation can reduce endotoxin translocation in rabbit after severe hemorrhagic shock.
【Key words】 hydroxylethyl starch; voluven; hemorrhagic shock; endotoxin translocation
容量复苏是治疗失血性休克的最重要的措施。有报道琥珀明胶类胶体液与乳酸林格式液（RL）相比，可改善重度失血性休克小肠黏膜血氧含量和血氧分压［1］。因此，我们假设胶体液可减少失血性休克肠道黏膜屏障的损伤，减少肠道内毒素移位。
1 资料与方法
1.1 动物准备
健康新西兰大白兔16只，雌雄兼用，体重2.5～3kg， 均由中山大学实验动物中心提供。大白兔术前禁食24h，氯胺酮20mg/kg(含阿托品0.02mg/kg)肌肉注射进行麻醉诱导，开放耳缘静脉后静脉注射安定0.4mg/kg。气管切开插管，保留自主呼吸，吸氧（氧流量为0.3L/min）。麻醉维持以微注射器输入氯胺酮10mg/(kg·h）。颈内静脉置管用于监测CVP和输液［RL背景输注10ml/（kg·h）］。颈内动脉置管用于监测血压。用0.5% 利多卡因局麻辅助下开腹，暴露肠系膜上静脉，穿刺置管固定，关腹。以红外线保温仪维持肛温36℃～36.5℃。
1.2 试验方案
动物随机分为两组，每组8只，分别为RL复苏组和6%中分子羟乙基淀粉130/0.4（voluven 组，万汶，Fresenius Kabi公司生产）。兔重度失血性休克动物模型按改良的Wigger’s法［2］制备而成。动物准备完成后稳定30min，记录基础心率HR，动脉平均血压MBP、CVP，采集动脉血和肠系膜上静脉血进行内毒素测定。总血容量估计为70ml/kg。完成基础测定后从中心静脉于10min内缓慢放出计算血容量的50%。维持休克状态50min后重复测定上述各指标。接着输入RL或voluven，直至CVP达术前水平，记录入量，每30min监测上述指标，120min后终止试验。
1.3 检测方法
内毒素检测采用浊度法:美国ACC(Associate Cape Cod)公司生产试剂（Pyrotell-T）:其原理是当被检测的样品中含有内毒素时，鲎试剂会变混浊，内毒素含量与混浊程度成正比，通过LAL-5000专用酶标仪读取结果，具体操作按说明书进行。
1.4 统计学方法
结果以均数±标准差表示，以方差分析重复测量的数据，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
为获得同样的CVP，RL 组需要输入液体容量是vuluven 的3倍［（155.5±25.2）ml/kg vs (52.4±12.3)ml;P<0.01］。不同时间点心率、血压、CVP的变化情况见表1。两组基础情况差异无显著性，在休克50min后，两组心率变化不显著，血压和CVP均显著下降，复苏后恢复到基础水平。表1 血流动力学变化 (略) 注：与基础值相比，*P<0.01
两组动物在休克50min后均出现内毒素移位情况，但在休克复苏后60min和120min，voluven组肠系膜上静脉血内毒素水平均显著低于RL 组（P<0.05），见图1。
3 讨论
小肠黏膜血管分布有独特的逆流交换机制，使正常情况下血氧分压低，使小肠极易受到缺氧的打击。小肠黏膜是肠道细菌和内毒素的重要屏障，小肠黏膜损伤可造成细菌和毒素移位，并启动全身炎症反应，是多脏器功能不全和衰竭的重要启动和促动因素［4］。重度失血性休克后小肠黏膜损害明显 ［2］。因此，探讨失血性休克复苏措施的肠黏膜屏障的保护作用具有重要意义。
我们既往研究发现黄芪和山莨菪碱可改善兔重度失血性休克小肠黏膜微循环，清除自由基，减轻黏膜损伤［2，3］。液体复苏是失血性休克复苏的最重要的治疗措施，其原则是按需给予。显然休克对机体的影响由休克的程度和时间决定，休克越严重，时间越长，预后就会越差。因此，尽快使用液体复苏恢复血容量，恢复脏器组织血流灌注是最关键的环节。因此，探讨不同液体用于休克复苏的脏器保护有重要临床意义。晶体液容易进入组织间隙，扩容时间短，且引起组织水肿，氧扩散距离增加，而胶体液在血管内存留时间长，扩容时间长，不增加组织水肿，而改进微循环，使组织氧供增加，使酸中毒减轻 ［1］。不同液体复苏对小肠黏膜屏障的保护作用少见报道。我们试图通过检测肠系膜上静脉血内毒素水平来说明这一问题。结果是失血性休克后肠系膜上静脉血内毒素增加，表明有内毒素移位， 与文献报道一致［5］。复苏后，voluven 内毒素水平较低，提示voluven 复苏有肠黏膜屏障保护作用，其可能机制是改善肠黏膜微循环，改善黏膜氧供。
总之，对失血性休克，与RL相比，voluven 复苏可改善小肠氧代谢，减少酸中毒，并可减少内毒素移位。在失血性休克液体复苏治疗选择voluven为主可能有利于改善休克预后，但仍需进一步研究证实。
【参考文献】
1 Knotzer H， Pajk W， Maier S， et al.Comparison of lactated ringer’s， gelatine and blood resuscitation on intestinal oxygen supply and mucosal tissue oxygen tension in haemorrhagic shock. British Journal of Anaesthesia， 2006，97(4):509-516.
2 莫利求，刘卫锋，林世清， 等.山莨菪碱对失血性休克再灌注损伤兔小肠上皮细胞超微结构的影响.中华胃肠外科杂志，2003，6(5):333-335.
3 黑子清，林世清，刘卫锋,等.黄芪对失血性休克兔肠黏膜微循环血流量的影响.中华麻醉学杂志，2003，23(7):543-544.
4 Swank GM， Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure:bacterial translocation and permeability changes. World J Surg， 1996,20(40):411-417.
5 Luyer MD， Jacobs JA， Vreugdenhil AC， et al.Enteral administration of high-fat nutrition before and directly after hemorrhagic shock reduces endotoxemia and bacterial translocation.Ann Surg， 2004，239(2):257-264.
作者单位：1 510080 广东广州，中山大学附属第一医院麻醉科2 广东广州，中山大学医学院生理教研室