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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2007年第7卷第5期

重度有机磷农药中毒1例抢救体会

来源:《中华医学研究杂志》
摘要:重度有机磷农药中毒,由于发病急,变化快,易出现并发症,阿托品的应用不易掌握,现将抢救体会叙述整理如下。同时首剂静脉注射阿托品10mg,地塞米松10mg,解磷定1。阿托品用量增加15mg,间歇15min1次,注射3次后,呼吸逐渐好转,心律140次/min。连续用药3h后,患者皮肤出现干燥,时有轻微躁动,双侧瞳孔散大约4mm,......

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    重度有机磷农药中毒,由于发病急,变化快,易出现并发症,阿托品的应用不易掌握,现将抢救体会叙述整理如下。

    1  病历摘要

    患者,男,30岁。口服敌敌畏(量不清),1h后送我院急诊。体检:血压60/40mmHg,脉搏细弱100次/min,呼吸急促,呈深昏迷状态,面色苍白,口唇发绀,流涎,双侧瞳孔缩小如针尖,四肢发冷,大小便失禁,双肺布满湿性啰音,心音听不清。既往健康。接诊后,立即插管洗胃。首先抽出敌敌畏和胃液混合物约300ml,然后用1:5000高锰酸钾温水反复进行洗胃,直至注入液与洗出液颜色相同为止。同时首剂静脉注射阿托品10mg,地塞米松10mg,解磷定1.2g,无反应。阿托品用量增加15mg,间歇15min 1次,注射3次后,呼吸逐渐好转,心律140次/min。连续用药3h后,患者皮肤出现干燥,时有轻微躁动,双侧瞳孔散大约4mm,间歇阿托品每15min 1次,继续用药半小时,颜面潮红,双侧瞳孔散大约6mm,出现明显阿托品化,即开始减量,阿托品5mg每15min 1次,直至减为1mg 30min 1次,2天后神志清醒,肺部啰音减少,5天后停药,共用阿托品215mg,住院观察7天,痊愈出院。

    2  讨论

    2.1  早期与足量静脉给药  凡急性有机磷农药中毒一经确诊,就应当机立断,立即投用阿托品抢救。切不可忙于洗胃和处理其他并发症而顾此失彼。投用剂量应充足。因为,急性有机磷中毒,乙酰胆碱大量堆积,机体对阿托品的耐受量大,只有足够的剂量才能产生拮抗作用。为了尽快发生作用,对重度中毒一律以静脉注射为妥,对心跳骤停者,可直接行心腔内注射给药。本文重度中毒抢救成功的实践证明,早期与足量静脉给药是很重要的一环。需指出的是,在农村或基层单位,凡遇中毒者,应立即就地给予足量的阿托品,需要转院者,也应在途中进行治疗,不可等待。

    2.2  阿托品的用量  使用阿托品的安全范围较大,一般治疗量比致死量大得多(成人致死量为80~130mg),但在抢救重度有机磷中毒时,比平时的致死量又大得多,也只有大剂量应用阿托品时才能产生拮抗作用。究其用量多大?各家意见不一,本文均抢救成功。因此,对阿托品的用量不能作硬性规定,也不能拘泥于某一本书上规定的投药方法和剂量,尤其是经口服重度中毒者,阿托品的用量无一定数据。由于个体存在差异,有机磷农药含量不同,毒性不一,实际吸收量难以估计,不知毒物清除彻底与否,加之测定胆碱酯酶又需要时间,潜伏期较短和中毒症状严重其剂量应大,但首次剂量不宜过大,应在严密观察中增加剂量,“即观察中用药,用药中观察”,“神志清醒者减量,昏迷者大剂量,阿托品化后减量”的用药原则。

    2.3  对阿托品的判断  阿托品化为:瞳孔较前散大,口唇及皮肤干燥,颜面潮红,改善微循环,肺部湿性啰音消失及心率增快。但对呼吸衰竭及老年人应用阿托品后颜面可不潮红,并发肺炎对肺部啰音不消失。因此,对阿托品化不能片面地强调某一指征,应根据皮肤、黏膜、瞳孔、心率和肺部等征象进行综合分析,作出正确的判断。另外,还有相当一部分中毒者无论用多大量阿托品,始终不出现阿托品化指征,而这些病例多为洗胃不彻底,属中毒晚期,应及时采取措施。

    2.4  应用阿托品要及时处理各种并发症  重度有机磷农药中毒并发症多,如肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、酸中毒、上消化道出血等。这些并发症可投用大剂量阿托品治疗时同时出现,给继续用药带来困难,因此,早期发现及时处理各种并发症,更有利于应用阿托品治疗。

    2.5  阿托品中毒  在急性有机磷农药中毒时,由于病情重,发展快,在临床应用阿托品抢救和治疗过程中,有时过量会发生中毒。主要原因是:(1)有机磷中毒时间短,入院早,中毒程度判断不清,却盲目投用大剂量阿托品。(2)认为应用阿托品安全范围大。(3)未能问明入院前在当地应用过阿托品(剂量)否或中草药等。(4)阿托品化没有及时减量或延长给药时间。(5)应用解磷定后阿托品未适量减量。因此,在抢救治疗过程中,会出现像入院时神志清楚,应用阿托品过程中反而神志不清。入院时不发热,应用阿托品后出现高热且能排除其他感染者。出现躁动,继续应用而躁动停止,昏迷加深等提示阿托品过量而中毒。

    2.6  阿托品维持时间及停药指征  有机磷农药与胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,且相当稳定,难于水解,作用持久,通常是12h~3天。在临床上,急性有机磷农药中毒有2个死亡高峰,中毒后24h内是第一个高峰;中毒后2~7天为第二个高峰。由于改进了洗胃和其他抢救措施,近年来死于第一个高峰的人数在不断下降,而因复发出现“反跳”或“猝死”,死于第二个高峰者却表现突出。因此,达阿托品化后继续给予一定剂量和一定的时间维持,不宜停药过早。本文阿托品化后维持5天停药。一般来说,中毒者抢救成功后,阿托品维持用药3~7天,乐果中毒者还应更长。最科学的停药指征为血内胆碱酯酶活性恢复正常。

    综上所述,凡急性有机磷农药中毒,一经确诊,就应当机立断,立即投用阿托品等抢救措施。投药剂量应足,只有足够的剂量才能产生拮抗。为了尽快发挥作用,对重度中毒者一律以静脉推注为妥,因此,早期与足量给药是很重要的一环。本文重度中毒抢救成功的实践已证明。但同时也要注意并发症出现,以免不利阿托品的治疗。


作者单位:

作者: 方文秀 2008-7-4
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