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自发性血气胸引起胸膜粘连带上动脉血管断裂致血气胸在临床上较为罕见，报告如下。
1 病历摘要
患者，男，33岁，2005年6月16日上午活动时，突然胸痛，气短，到门诊检查，X透视：胸膜增厚，左侧胸膜腔有积液，液面平肋膈角。8h后自觉胸疼加重，胸闷，呼吸急促，烦躁不安，于19：00入院。既往史患过肺IB及TB胸膜炎。查体：T 36.3℃，P 131次/min，R 34次/min，BP 11.9/9.3kPa,左肺呼吸音消失。叩诊：左上肺高度鼓音，左下肺为实音。心音遥远，心率快131次/min，律齐，无杂音。X线透视：左侧胸膜腔内有大量气体及一个条索状粘连带，左侧胸腔积液，液面平肋膈角，立即在锁骨中线第二肋间抽出气体300ml，以缓解症状。22：40，上述症状加重，P 136次/min，R 44次/min，BP 11.5/9.0kPa,呼吸困难，面色苍白，半坐位。血常规：WBC 10.4×１０9/L，中性占0.82，淋巴0.14，RBC 2.7×1012/L；Hb 80g/L。23：36，X线拍片：左侧胸膜腔有大量气体及中等量胸腔积液，液平面达第五肋间，左侧胸腔有一个条索状粘连带。23：50在锁骨中线第二肋间（前肋）行胸腔闭式引流，引流管放入胸腔后，抽出血性液体500ml,引出较多液体，28～42个次/分气泡,其他未见异常，11月7日，0：25，引流管中突然溢出大量新鲜血性液体，（液体不凝）1400ml/18分,立即补充血容量，将引流管夹住，行开胸探查术，术中见左肺组织完全萎缩到肺门，胸腔内有血性液体1000ml，凝血块500ml,左肺上叶尖部有面积6cm×8cm多个肺大泡，大泡破裂，左肺上叶与左前上胸壁有一粘连带和载下肺时前方与胸壁粘连带撕裂，粘连链松解，结扎血管止血，术后情况良好，恢复顺利，最后诊断：（1）肺大泡破裂；（2）粘连带断裂出血；（3）左侧自发性血气胸。
2 讨论
本例自发性血气胸特点：（1）自发性血气胸导致血气胸。（2）粘连带撕裂致使动脉血管断离。（3）胸腔闭式引流加重动脉出血。
患者既往史患过肺IB及TB胸膜炎。炎症反复、长期刺激肺组织，使肺泡压力增加，弹性减弱导致肺大泡形成，同时炎症迁延浆膜，引起纤维渗出，纤维素渗出过多时，不能完全吸收而发生机化，机化结果导致浆腔脏层发生纤维粘连，粘连固定和限制周围血管活动，当某种因素导致肺大泡破裂，气体进入胸膜腔，胸膜腔压力增加，造成肺组织萎缩，并使肺与胸膜壁层间隙增大，两者之间粘连带以及粘连带上的动脉血管紧张度超过一定限度便发生粘连带撕裂，粘附在粘连带上的动脉血管也随之断离而产生血气胸，由于胸腔压力上升以及凝血机制作用，使动脉血管出血程度受到一定限制，但做胸腔闭式引流术后，气体迅速排出体外，胸膜腔正压下降，动脉血管出血点压力解除时，便出现活动性大出血。胸腔引出的血性液体不凝固，其主要原因考虑为：（1）心脏搏动。（2）胸膜腔内有渗出液。单凭短时心脏搏动不会使血液不凝，由此可见患者初期胸膜腔液体为炎性渗出液。
本病例我们总结到：发现自发性血（气、液）胸，临床症状明显时，应避免用力，及时做胸腔排气或胸腔闭式引流，以免造成纵隔摆动导致心搏骤停而引起死亡，在有粘连的情况下，一定要密切观察病情，防止引流诱发大出血。如液气体较多时，继续引流可减轻纵隔移动却容易加重出血，如不继续引流虽可减少出血却加速纵隔偏移和肺萎缩，所以最好的应急措施是及早手术。
作者单位：277606 山东济宁，山东省运河监狱医院