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宫内节育器（IUD）具有安全、长效、可逆、简便、经济，不影响性生活的长期避孕措施。我国约有60%的妇女采用本法避孕。对宫内节育器的并发症如出血、子宫穿孔、环异位、异位妊娠、术后感染等研究报告较多，而对放置宫内节育器的并发宫颈、宫腔粘连（IUA）报道极少。现就我站处理的26例宫内节育器并发宫颈、宫腔粘连的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年1月~2005年4月我站共收治26例放置宫内节育器后并发宫颈、宫腔粘连的患者。最小年龄30岁，最大49岁，平均37.8岁。26例中孕次为2次5例；3次9例；4次6例；5次4例；7次2例；全部为经产妇。产次1次18例，2次8例。
1.2 临床表现 26例全部具有月经改变，22例伴有肛门坠胀，15例伴有周期性下腹胀痛。
1.2.1 放置前及取器前的月经周期及经期变化 放置前月经平均周期为（28.9+0.31）天，经期为（4.8+0.45）天；取器前月经平均周期为（28.9+0.31）天，经期为（1.3+0.28）天；放置前及取器前的月经变化主要表现为经期缩短，差异有显著性，（P<0.001)。
1.2.2 月经量变化 26例均有明显的月经量减少，甚至闭经。月经量减少1/2者3例，经量减少2/3者8例，经量极少8例，闭经7例。
1.3 宫内节育器放置的时间和类型 人工流产术后和正常分娩术后，一年内放置IUD分别为17例和2例，占73%。一年以上放置IUD中人工流产术后4例，剖宫产术后1例，占19.3%。时间不详者2例，占7.7%。26例中，25例为圆形IUD，1例为T型IUD；圆形IUD中金属单环20例，金塑环5例。
1.4 宫内节育器放置的期限和症状出现的时间 26例患者放置的时间为1~20年，平均为8.7年。1~5年10例，5~10年7例，10年以上9例。26例患者放置IUD后出现临床症状的时间最长为185个月，平均为86.1个月，放置IUD后出现临床症状的时间<1年者2例，1~5年4例，5~10年9例，10年以上11例。
1.5 手术证实情况 26例中经手术证实子宫内口粘连16例，宫腔下段粘连7例，全宫腔粘连3例。经扩宫取器后大多数患者宫颈口有陈旧性暗红色血液流出，患者腹痛即感缓解。
1.6 误诊情况 26例第一次就诊时，误诊24例，误诊率高达92.3%，误诊病症包括：内分泌失调5例，异位妊娠3例，盆腔炎7例，痛经9例。
2 临床诊断
2.1 临床表现 放置IUD后，继发渐进性月经量减少或闭经，有周期性下腹痛，并进行性加重伴肛门坠胀。
2.2 体征 约1/3多患者（ 26例中有10例占38.5%）有宫颈举痛，子宫正常大小或稍增大，有压痛；约1/3患者（8例占30.8%）双侧附件压痛、增厚或伴附件包块；少数患者（3例占11.5%）腹部检查有深压痛及反跳痛。
2.3 B超检查 大部分患者在经期可探测到宫腔无回声暗区及节育环回声，少数患者可探及附件包块。
3 处理原则及方法
（1）明确诊断后最好在月经期行宫腔探查术，在探入宫腔后先分离粘连带，并行扩宫术，探及金属感后，用刮匙搔刮IUD表面沉积组织，取环钩取出IUD。（2）宫腔探查感觉阻力大，不能探入宫腔者，切不能强行探入宫腔损伤子宫，可在B超引导下取器。当取器困难时，可在宫腔镜直视下取器。本组26例中在外院及本站第一次取器失败的19例中，第二次取器时在B超引导下手术取出17例，宫腔镜下取出2例。成功取出的19例有11例嵌顿抽丝取出，8例完整取出。（3）随访，对26例受试中，25例随访3月。第1个月，14例与平素月经量相等，6例月经略多于既往月经，5例减少。第3个月，22例月经与既往月经相同，3例月经略少。
4 讨论
4.1 宫内节育器放置后常见的副反应、并发症 有出血、腹痛、盆腔炎、环异位、 子宫损伤等［1］。而并发宫颈、宫腔粘连则更少见，本文26例放置宫内节育器后，宫颈、宫腔粘连的患者占同期取器3852例中的0.67%。
4.2 病因及发病机制 宫内节育器并发宫颈、宫腔粘连的发病机制尚不完全清楚。连秀玉等报道［2］引起宫腔粘连（IUA）的主要病因是创伤和感染。作者认为子宫颈黏膜及子宫内膜的慢性炎症是引起放置宫内节育器后并发宫颈、宫腔粘连的主要原因。长期异物（IUD）刺激导致慢性炎症及损伤子宫内膜，引起子宫内膜白细胞及巨噬细胞增多，子宫腔液体成分发生改变，产生无菌性炎症反应［3］。IUD压迫子宫内膜可致局部出血、坏死、渗出，由于这种直接的机械压迫作用，而使血管受损，内皮细胞变性、退化、破裂、血栓形成［4，5］。使无完整的上皮裸露部分有易于粘连倾向［6］。在扫描电镜下可见几乎所有的IUD接触区子宫内膜表面存在糜烂和溃疡，可引起子宫内膜的慢性炎症而造成宫颈、宫腔粘连［7］。本文26例从放置宫内节育器到出现月经改变，周期性下腹疼痛等症状的时间，平均为86.1个月，最长185个月，说明发生宫颈、宫腔粘连的过程为慢性炎症过程。
4.3 早期诊断 本文26例患者自月经出现异常到明确诊断的平均时间为21.7个月 ，最长达71个月之久，26例中有24例误诊而未能作出早期诊断，是由于妇科医师对本症的认识不足，尚误认为放置宫内节育器是防止宫腔、宫颈粘连的预防措施。致使长期误诊，给患者造成极大痛苦。笔者认为放置宫内节育器后并发宫腔、宫颈粘连应早期诊断、早期治疗，以减少更多并发症发生。
4.4 诊断要点 凡放置宫内节育器后，继发月经量进行性减少，经期渐进性缩短，继发性闭经，伴渐进性、周期性腹痛，肛门坠胀等症状的患者；在腹痛发作时，妇科检查有宫颈举痛、子宫压痛、附件包块和压痛；B超及X线检查提示宫腔积血，而节育环未异位者，应首先考虑本病。
4.5 处理经验 对有上述症状及病史的患者，首先处理方案为探查宫腔，最好在经期或腹痛发作时进行宫腔探查术，术中如探查宫腔有困难，探针不能进入宫腔而阻力较大时，要请有经验的医师用细号扩张器按宫腔方向或在B超监导下用力探入，当扩张器探到节育环时证实已到宫腔，可逐号扩张宫颈及宫腔粘连部分，用取环钩取出IUD，必要时在宫腔镜直视下取出IUD，并取子宫内膜送病理检查。
4.6 误诊分析 本文26例患者，24例第一次就诊时均误诊，误诊为内分泌失调5例，盆腔炎7例，异位妊娠3例，痛经9例，均因医务人员对本症认识不足而贻误诊治。
【参考文献】
1 陆子兰.计划生育理论与实践.广州：广东科技出版社，1988，58-66.
2 杨秀玉，利连娟，宋鸿钊.IUA的诊断与治疗.中华妇产科杂志，1989，24：282.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，387-390.
4 杜威杰.放置宫内节育器子宫内膜形态学的变化.生殖与避孕，1987，6（2）：76-77.
5 黄笑瑁.116例宫颈粘连病例分析.中华妇产科杂志，1978，14（2）：118-121.
6 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，2133-2134.
7 王淑贞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987，568-569.
作者单位：636000 四川巴中，巴中市巴州区计划生育服务站