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【摘要】 目的 总结无张力腹股沟疝平片修补治疗的临床效果及手术注意事项，减少术后并发症的发生。 方法 自2001年10月～2006年10月对57例腹股沟疝的病人采用无张力平片进行腹股沟疝修补的手术方法和结果进行总结分析。 结果 57例病人手术均成功，术后疼痛小，无腹股沟紧缩感，随访病人无一例复发。结论 利用无张力疝片进行腹股沟疝修补术，因其损伤小、符合解剖生理、手术时间短、痛苦小、恢复快、低复发率、手术适应证与传统手术相比明显扩大等优点，易被病人接受，值得基层推广。
【关键词】 无张力；腹股沟疝；修补术
利用无张力腹股沟疝平片修补，是近几年出现的全新的概念。我院自2001年10月～2006年10月应用聚丙烯网片修补成人腹股沟疝57例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例均为男性病人，年龄17～66岁，平均年龄42.5岁。老年病人较多，有冠心病、肺心病、高血压、前列腺增生、肝硬化等合并症16例。左侧斜疝32例，右侧斜疝24例，复发性斜疝8例，右侧直疝4例，左侧直疝2例。
1.2 修补材料 以单丝聚丙烯（marlex）材料编织成的平补片。
1.3 手术方法 均采用硬膜外麻醉，手术切口与传统手术相同，不宜过短，以便充分显露内环及耻骨结节。按疝切口切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜至外环。切开腹外斜肌腱膜，分离上叶至腹内斜肌及联合腱，游离下叶至腹股沟韧带，游离精索从内环到距耻骨结节约2cm处，以便放置补片。如为斜疝，切开提睾肌，找到疝囊，分离后常规予高位结扎，直疝也同样予结扎疝囊，成人一般用5cm×10cm网片即可。网片在内环对应处剪一2cm×1cm“U”形裂口，以允许精索通过，外侧应超过内环外上方3cm。剪开处结节缝合2针，内侧修剪成圆角，并覆盖耻骨结节2cm。用l号丝线将网片下缘与腹股沟韧带间断缝合固定，内侧与耻骨结节上腱膜缝合固定。于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜，重建外环、关闭切口。
2 结果
所有的手术均获得成功，手术时间一般为30～60min（平均45min），术后无需镇痛，术后6h进食，一般6～24h可下床活动，活动时无“张力性”牵扯疼痛，几乎所有的病人术后无腹股沟紧缩感，疼痛轻微，术后常规应用抗生素5～6天，住院3～10天，平均住院8天，无一例发生并发症。术后随访32例，少数病人腹股沟有异物感，活动无受限，无局部紧张感，至今未发现有复发病例。
3 讨论
无张力疝修补术是由Lichtenstein在1989年提出的，而实际上在临床已被应用多年。这一全新概念，是对传统疝修补术的一种补充和修改。疝病因学中重要的因素是睾丸下降时在腹膜和腹横筋膜上留下的缺陷。没有完全闭合的腹膜形成鞘突，腹腔内容物由此向外突出，而腹横肌腱膜和腹横筋膜的组织结构变化，决定着内环大小和其边缘的强度。随着时间的推移，腹腔脏器不断在此缺陷进出，周围结构遭到进一步破坏。腹腔如同一只完整的气球，在地球引力和腹腔脏器重力作用下，某一部分变薄弱，其整体受到破坏，一旦失去平衡，腹腔内脏器会由此薄弱部分不断向外膨出。对于每个疝的局部，从解剖学角度看都不尽一致，各有自身特点，斜疝出现在内环小腹膜囊的鞘突薄弱部，斜疝的大小取决于内环附近肌肉筋膜组织的缺陷，做疝修补时不注意每个疝的具体特点就可能再度复发。直疝和股疝分别起始于腹股沟管后壁内侧深层腹横肌腱膜和腹横筋膜缺损及股环内前缘髂耻束的缺陷，构成腹股沟部的另一重要结构是腹横筋膜悬韧带的增厚部分，这对加强内环内侧下缘防止疝的发生起着重要作用。传统的疝修补术发展至今有百年历史,各种术式最大缺陷在于高张力的缝合及腹股沟区广泛游离解剖，技术水平要求高，且复发率高，直疝复发性疝更甚。复发原因为两种不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合，且是错位对合，张力过大，难以抵抗腹内压力。利用假体材料安放在腹股沟管后壁以填补局部腹壁缺损，加强腹壁强度，重新建立内环口，消除缝合张力，从而达到明显减小或彻底杜绝疝修补术后的复发。无张力疝平片修补术作为新一代腹股沟疝修补术，它强调了功能的恢复，更符合人体的生理。在欧美国家开展较早，已有超过百万例的经验，证明此术式是一种较符合人体生理的手术方法，近年来在我国大中城市陆续开展。将不相同的解剖结构，非生理性的缝合改为聚丙烯网片修补术，还可做腹壁大切口疝或巨大腹股沟疝修补术。因其无张力，术后复发率甚至低于1%。本组手术暂未发现复发，而传统手术方法术后复发率为10%～15%。
传统的疝修补术后，需绝对卧床休息3天，3周后方可进行轻度活动，且常出现下肢不能完全伸直，行走时弯腰，否则切口疼痛难忍。而无张力腹股沟疝平片修补术后第一天即可下床活动，由于无张力，下肢及腰部活动不受影响。
在斜疝病人术中放置平片时要注意盖住直疝三角，直疝病人要挡住内环。放置平片时一般要在平片的上下部的周边各缝合几针，妥善固定，以使其保持平展状，无折叠，如网片过大，需行裁剪，网片内侧要超出耻骨结节2cm并予固定，外侧要超过内环约 3cm，内环孔只容精索通过即可,使补片超过底部的周界而有充分的组织接触面是无张力疝修补手术的要点之一。但是要避免把补片缝合到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上。避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经。在固定补片的时候允许补片有适当松弛，这是为了当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。
国外研究认为用单丝聚丙烯编织的网片，其孔隙均大于10μm，中性粒细胞可自由出入，不易隐藏直径1μm的细菌，故其具有很好的抗感染能力。由于聚丙烯刺激成纤维细胞增生并与人体组织迅速粘连，组织相容性好，无不良排异反应，因此并发症少。该补片抗张力强度高，无反应。
传统疝修补术对于合并有习惯性便秘、前列腺增生致排尿困难和慢性咳嗽者均为手术禁忌证。而采用无张力充填式疝修补术可适当放宽手术适应证，即使有上述症状亦可采用这种方法，尤其对于老年患者更加适合。
无张力疝修补术手术切口小，损伤轻，手术时间短，痛苦小，恢复快，尤其是低感染率，低复发率，在临床上易被病人接受。由于采用人工合成材料修补，均是无张力的。保持了正常解剖结构，符合现代解剖、生理学基础。平片妥善缝合固定后，不但加强腹股沟管后壁，而且内环只容精索通过，从而杜绝了疝复发的解剖基础，符合疝外科手术原则。可使复发率降至0.1%。疝环充填式无张力疝修补术，虽然更为完美，但由于材料价位高，不利于农村基层开展。我们认为无张力疝平片修补术，只要手术方法正确，同样效果良好，有利于基层开展。综上所述，无张力腹股沟疝平片修补术，符合人体生理，价位较合理，手术操作不复杂，疗效好，并发症少。术后1周可恢复一般体力活动，复发率低，值得推广应用，特别是在广大农村基层医院。
作者单位：442716 湖北丹江口，丹江口市六里坪中心卫生院