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【摘要】 膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤,早期做出正确的诊断对疾病的治疗与预后有重要的临床意义。肿瘤标记物(tumor markers ,TMs) 作为膀胱癌的早期诊断、指导治疗及评估预后的有效手段正受到越来越多的关注。
【关键词】 膀胱肿瘤；肿瘤标记物；诊断；生物学
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤,早期做出正确的诊断对疾病的治疗与预后有重要的临床意义。目前,用于膀胱癌诊断、监测的传统手段是尿液分析、膀胱镜和尿细胞学检查。肿瘤标记物(tumor markers ,TMs)作为一种新兴的膀胱癌的诊断指标，对膀胱癌的早期诊断、指导治疗及评估预后的有效手段正受到越来越多的关注。
近年来,越来越多的膀胱癌诊断性肿瘤标记物被报道,下面就其中几个常规肿瘤标记物和一些正在进展的肿瘤标记物的发展方向做简要综述。
1 端粒酶(Telomerase)
人类在20世纪80年代中期发现了端粒酶，端粒酶是真核细胞染色体末端的一段特殊的DNA结构。正常体细胞内端粒酶有无活性可测及,在恶性肿瘤细胞的无限增殖中端粒酶被激活以维持肿瘤细胞不断合成DNA,并且现在逐渐被证实可能是肿瘤发病的机制之一。值得注意的是，尿液中各级尿路肿瘤都表达端粒酶活性。
Erdem 等［1］应用端粒酶重复片段扩增法TRAP(telomeric - repeat - amplication protocol) 探讨了尿脱落细胞端粒酶活性对诊断膀胱癌的临床应用价值,结果发现31例膀胱癌患者中有24例尿液检测出端粒酶活性(灵敏度77. 4%,特异性93.5%),还指出肉眼血尿可以导致高达66.7%的假阳性,但是在端粒酶重复片段扩增法（TRAP）前洗涤患者血尿并且稀释它,可以明显减少假阳性率。Glas等［2］比较了尿细胞学、端粒酶、NMP22、BTA、BTA-STAT、BTA -TRAK 等几项膀胱癌诊断指标的敏感度和特异性,结果显示尿端粒酶的灵敏度最高(75%),尿细胞学的特异度最高（90%）。端粒酶与其他肿瘤标志物联合可明显提高多项检测指标，Eissa［3］在端粒酶重复片段扩增法（TRAP） 检测基础上联合尿细胞学和MMP-9的灵敏度提高到95%,阴性预测值提高到91%,而之前的灵敏度为83%,阴性预测值为73.8%。Melissourgos等［4］研究了端粒酶的催化亚基HTERT(human telomerase reverse transcriptase)在低分化肿瘤中的特异性为96%,阳性预测值为91%,这对低分化的肿瘤的诊断有相当特殊的意义。端粒酶重复片段扩增法（TRAP）可使从少至10 个细胞中快速检测到端粒酶活性,从而使端粒酶活性检测在肿瘤包括泌尿系肿瘤得到了广泛开展。
2 透明质酸和透明质酸酶(hyaluronic acid and hyaluronidase)
透明质酸是组织液的一种成分，可促进肿瘤细胞的粘附和迁移。转移的癌细胞可产生酶及酶产物,透明质酸酶有助于癌细胞溶解细胞基质而发生转移。
Hautmann等［5］研究了12例正常膀胱组织,结果透明质酸染色- 的占66%,+的占34%;透明质酸酶染色- 的占83%,+的占17%。而在71例膀胱肿瘤的患者当中Ⅰ级透明质酸染色的+占50%,++占50%;透明质酸酶染色中+占37%;++占37%;+++占26% , Ⅱ级与Ⅲ级的肿瘤中HA染色++与++++占94% ,透明质酸酶染色的占79%。
Lokeshwar等［6］以酶联免疫吸附法测定膀胱癌患者尿液中的透明质酸含量，结果透明质酸含量高于100μg/L敏感性为92%，特异性93%，对低分化膀胱癌敏感性高。透明质酸酶分解透明质酸，与膀胱癌的浸润性有关。Pham等［7］检测139份膀胱癌尿液标本，膀胱癌尿液标本的透明质酸酶比正常人升高5~8倍，敏感性为100%，特异性为89%，对高分化膀胱癌敏感性高。上述两者结合应用可提高敏感性和特异性，是判断膀胱肿瘤浸润、转移的有用的指标。
又有研究显示,不管肿瘤分化如何,膀胱癌患者尿中透明质酸可升高4～7 倍,然而透明质酸酶却仅在高分化肿瘤中出现升高(在G2/G3 肿瘤中升高4～7倍),二者的敏感度和特异度从86%到92%不等［7］ 。
3 存活素(Survivin)
存活素（Survivin）主要分布于胚胎及分化未成熟的组织, 在成人体内除胸腺及胎盘中有微量表达外, 所有分化成熟的组织,包括外周血白细胞、淋巴结、脾、胰、肾、骨骼肌、心、肝、肺、脑组织中均无表达, 这与凋亡抑制蛋白家族在正常人组织中广泛分布的模式相反, 而在几乎所有人类肿瘤中则高表达, 且表达具有肿瘤细胞依赖性。
存活素(Survivin) 是Ambrosini 等［8］于1997 年利用效应细胞蛋白酶受体1 (EPR - 1) cDNA 在人类基因组库的杂交筛选中分离出来的一种凋亡基因,定位17q25 ,约14. 7kb,含4个外显子和3个内含子,特异性表达于细胞周期中G2/M 期,与抑制细胞凋亡、细胞周期调控、肿瘤血管形成、肿瘤细胞耐药等有关,是一个具有潜在价值的肿瘤标志物,与肿瘤的预后也密切相关。
Shariat 等［9］比较了尿细胞学、NMP22、存活素等几项膀胱癌诊断指标的敏感度和特异性,结果显示存活素的各项指标均为优于尿细胞学、NMP22,并且尿中存活素表达的水平越高,肿瘤恶性的程度越高。国内曹贵华等［10］采用巢式RT - PCR 方法检测56 例BTCC、28 例对照组(其中8例膀胱外泌尿系肿瘤患者、10 例非肿瘤泌尿系疾病患者及10 例健康者) 尿脱落细胞存活素的表达,结果BTCC 组与对照组存活素阳性率比较差异有显著性(P<0.01) 。尿脱落细胞存活素表达诊断BTCC 的敏感性为91.1 % ,特异性为96.4%。
多种研究表明survivin能对膀胱癌的早期诊断和癌症类型进行预测，还能评估不同抗癌治疗方法的疗效，为今后肿瘤的诊治与预防提供十分重要的指导方向。
4 Ki-67
Ki-67 是鼠的单克隆抗体,表达于增殖细胞中,用来对抗核抗原。目前认为它参与了DNA 聚合酶复合体。
有研究结果［11］显示,Ki-67 在不同膀胱组织中的表达差异有非常显著性,即膀胱癌细胞> 癌旁组织> 正常膀胱黏膜。Ki-67 指数随膀胱癌病理分级和临床分期的增加而增加,且癌组织中Ki67 表达与淋巴转移及复发有关,差异有显著性。
Margulis等［12］在226例膀胱切除的患者中抽取了50例患有恶性淋巴瘤的患者，结果显示，Ki-67在42.5%的膀胱切除的患者中和54%的转移性淋巴瘤中有所增加。相比较而言，在良性的膀胱切除的患者中Ki-67要明显缺乏。Ki-67的表达与患者的病理阶段，淋巴血管的侵袭力以及淋巴结的转移程度有关。在携有器官限制疾病的亚组人群调查显示表明（这些人群分为接受新型药剂治疗和传统药剂治疗），Ki-67既是一个预测疾病再发的标志，又是一个可以估计膀胱癌特异性的独立指标。
Ki-67具有标志膀胱移行细胞癌的特性，而且可以在膀胱切除术后对患者的临床康复进行预测，是一个有待进一步研究和深入取证的肿瘤标记物。
5 总结
当前尿细胞学分析和膀胱镜检查仍然是膀胱癌诊断和监测的金标准。上述所有的膀胱癌肿瘤标志物的敏感度和特异度均未达到取代尿细胞学分析和膀胱镜检查的标准。新的肿瘤标记物还需要进行标准化前瞻性的多中心研究以验证是否可能(或在某种程度上) 代替膀胱镜检［13］。
但是，膀胱肿瘤标记物的特异性普遍较细胞学差，在其他肿瘤和良性病变时会出现假阳性，另外还需要考虑膀胱炎症、手术、灌注疗法及仪器操作者经验等对标记物阳性率的影响，因此，膀胱肿瘤标记物还需要在临床上更广泛地应用和总结经验。
尽管如此,它们仍然很有应用前景。如何恰当应用这些标记物并进一步发现新的标记物,以用于膀胱肿瘤的筛选、诊断和复查,对泌尿外科和检验科医生来说都是一个重大的课题。
【参考文献】
1 Erdem E,Dikmen G,Atsu N,et al. Telomerase activity in diagnosis of bladder cancer. Scand Urol Nephrol,2003,37:205-209.
2 Glas AS,Roos D,Deutekom M,et al. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer : a systematic review.Urol,2003,169:1975-1982.
3 Eissa S,Swellam M,El - Mosallamy H,et al. Diagnostic value of urinary molecular markers in bladder cancer. Anticancer Res,2003,23 : 4347-4356.
4 Melissourgos N, Kastrinakis NG,Davilas I, et al. Detection of human telomerase reverse transcriptase mRNA in urine of patients with bladder cancer :evaluation of an emerging tumor marker. Urology,2003,62 :362-367.
5 Hautmann SH,Lokeshwar VB,Schroeder GL, et al. Elevated tissue expression of hyaluronic Acid and Hyaluronidase validates the HA-Haaseurine test for bladder cancer， 2001 ,165 (6 Pt 1) : 2068-2074.
6 Lokeshwar VB,Soloway MS,Block NL. Secretion of bladder tumor-derived hyaluronidase activity by invasive bladder tumorcells. Cancer Lett,1998,131 (1)：21-27.
7 Pham HT,Block NL,Lokeshwar VB. Tumor derived hyaluronidase : a diagnostic urine marker for highgrade bladder cancer. Cancer Res,1997,57 (4)：778-783.
8 Ambrosini G,Adida C. A novel anti - apoptosis gene,survivins,expressed in cancer and lymphoma.NatMed,1997,3:917-921.
9 Shariat SF,Casella R,Khoddami SM,et al.Urine detection of survivin is a sensitive marker for the noninvasive diagnosis of bladder cancer,2004,171:626-630.
10 曹贵华,吴小候.膀胱癌患者尿脱落细胞存活素表达的临床意义.中华泌尿外科杂志,2004,25:377-379.
11 Sun W,Zhang PL,Herrera GA,et al. p53 protein and Ki267 overexpression in urothelial dysplasia of bladder . Appl Immunohistochemi Mol Morphol,2002,10(4):327-331.
12 Margulis,Shariat,Ashfaq,et al.Ki-67 is an independent predictor of bladder cancer outcome in patients treated with radical cystectomy for organ-confined disease.Clin Cancer Res，2006,12(24):7369-7373.
13 Lotan Y,Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versuscytology : results of a comprehensive literature review and metaanalyses，2003,61(1):109-118.
作者单位：110001 辽宁沈阳，中国医科大学附属盛京医院学生科