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【关键词】 未破裂动脉瘤 出血 因素
当今，对未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms ，UIAs)破裂因素的研究存在相当大的差异，各国家和地区的技术水平、条件的不同，选择录入标准的不同，以及随访时间的长短，以及其他各种各样的因素，都会对结果产生重大影响。目前对影响动脉瘤破裂的因素还没有形成一个统一的共识。但随着先进的神经影像技术、显微神经外科和血管内技术的广泛应用，对未破裂动脉瘤的认识必将提高到一个新的高度。
1 动脉瘤的大小
动脉瘤的大小可能是最主要的影响破裂危险性的因素。国际未破裂动脉瘤联合研究（ISUIA）的一项前瞻性研究［1］把未破裂动脉瘤分为两组：一组为前循环动脉瘤，五年累积破裂率分别为0(3～7mm)，2.6%(7～12mm), 14.5%(13～24mm), 40%(25mm)。另一组为后循环动脉瘤（包括后交通动脉瘤），对同大小分类中，五年破裂率分别为2.5%,14.5%,18.4%,50%。动脉瘤破裂率在两组之间差异无显著性。但显示了一个随动脉瘤直径增加而增加的破裂率。
Rinkel等［2］对包括Juvela等在内的9项随访研究进行了回顾:495例患者中有75例(15.2％)在随访中发生了破裂，年破裂率为1.9％，女性患者较男性患者易于破裂、年龄大者更易于破裂；症状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性动脉瘤，其年破裂率分别为6.5％和0.8％；后循环和直径>10mm动脉瘤较易破裂，比数比（RR）分别为4.4和4.0。
另一项对727例UIAs,平均随访了7.5年的国际调查显示［1］，动脉瘤直径<10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6％。
1987年Wiebers等［3］在前期65例患者的基础上报告了对130例共161个未破裂颅内动脉瘤的随访结果，平均随访时间8.3年，结果有15例破裂，其中14例死亡，且直径均>10mm，而<10mm者共102例无一例破裂，Cox回归分析提示仅有动脉瘤直径是破裂的危险因素(P<0.0001)
Juvela等［4］认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。调整动脉瘤群体的性别、高血压后，动脉瘤大小和患者年龄仍是影响动脉瘤破裂的有效危险因素。
动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。
2 动脉瘤的位置
Rinkel等［2］报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。
国际合作研究统计［1］，不同部位动脉瘤破裂的危险度不同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加容易破裂。对先前没有蛛网膜下腔出血（SAH），位于后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端部位的直径≥25mm、10～24mm和<10mm的UIAs，在7.5年期间的破裂危险率分别为45％、15％和2％，其余位置在7.5年期间的出血率则分别为8％、3％和0。
Inagawa等［5］对769个未破裂动脉瘤的观察研究中发现，67％在研究期间发生了破裂，33％未破裂。其中，前交通动脉瘤中89％破裂，中动脉62％，颈内58％，椎基底53％。随访到的55个未破裂动脉瘤中，只有4个>10mm，2个位于前交通动脉。
各家报道的破裂的危险部位不完全一致。
3 性别影响
Juvela等［6］认为，女性是动脉瘤形成的危险因素。Iwamoto等［7］发现，50岁以上的破裂动脉瘤患者中，55%～60%是女性。
Rinkel等［2］回顾文献统计结果，男性和女性的破裂的危险性分别为1.3%和2.6%。
有些报道显示，女性动脉瘤破裂的比率高于男性［8］。这可能和内分泌因素有关，绝经后体内雌激素水平下降，可使组织内胶原蛋白含量降低，从而血管壁的脆性增加，动脉瘤易于形成和发展。另外，妊娠、分娩时，动脉瘤易于破裂。
4 年龄
各家报道的结果不一。有的认为年龄越大，未破裂颅内动脉瘤破裂出血的可能性越大。Wiebers等［9］认为，年龄>59岁者，发生破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。Wiebers等［10］对4060例患者的随访，进一步表明年龄是影响未破裂颅内动脉瘤破裂出血的高危因素。但另一些学者却报告，随着年龄的增长，动脉瘤破裂的危险性反而降低［11～13］。
5 高血压
高血压患者为高血流动力，其不仅可以影响动脉瘤的形成，而且可以影响动脉瘤的破裂出血［13，14］。但高血压对动脉瘤破裂的影响还存在争议。Juvela［15］认为高血压在致死性SAH患者中有重要意义，但在一般的SAH中与非高血压患者没有明显差异。Taylor等［13］报告，高血压仅使老龄患者动脉瘤破裂的危险性增高。而Asari等［16］报告，高血压的存在使动脉瘤破裂的总体危险性增高。
6 吸烟
研究表明，吸烟可以影响动脉瘤的形成、加速其增长，并诱发其破裂出血。Juvela［15］对142例病人进行调查，发现吸烟是导致SAH的一个独立因素，吸烟可使血压短暂升高，且吸烟可使血管壁发生病理性变化，可导致血管痉挛的发生。过量吸烟作为时间依赖性相关变量，是动脉瘤破裂最危险的因素［17］。
ISUIA回顾性调查研究［1］结果表明，动脉瘤患者中吸烟者占60.6%。Juvela等［6,15,18,19］经长期随访发现，在芬兰蛛网膜下腔出血患者中，吸烟者占45%～75%，而在成年人中，吸烟者只占20%～35%，表明吸烟可能促进动脉瘤形成或生长加速相关，从而增加蛛网膜下腔出血的风险。
7 家族史
Ronkainen 等［20］研究东芬兰来自于91个家庭113 例颅内动脉瘤患者（动脉瘤203个）发现约10%的动脉瘤患者有家族史。进一步细致的调查显示，在动脉瘤性SAH患者第一代亲属中，患颅内动脉瘤破裂的危险性要较普通人群高出2～4 倍，而同胞的相对危险性高达6 倍［2,20,21］。
Raaymakers［22］用MRA 筛选193 例散发脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血的626例第1代直系亲属，结果有25 例（4%）有脑动脉瘤的存在，其中同胞是最危险的因素，比起子代的危险度更高，而多发性或年轻的脑动脉瘤患者其亲属的患病率更高。
8 其他因素
研究表明，动脉瘤的形态、有无症状、多发与单发、饮酒、服用某些药物等与动脉瘤破裂之间有关。分叶状动脉瘤比规则者更易破裂。症状性动脉瘤较无症状性动脉瘤易于破裂，如表现为颅神经麻痹或有占位效应的动脉瘤破裂的危险性也比较高［2］。多发性者较单发的动脉瘤更易于破裂，如以前曾出现某个动脉瘤破裂，则其他未破裂颅内动脉瘤出现破裂的可能性大大增加 ［1］ 。
Juvela等［11］对报道142例共181个未破裂动脉瘤，平均随访13.9年，年出血率为1.4%，其中症状性动脉瘤为每年3.6%,偶然性动脉瘤为每年1.5%，多发性动脉瘤为每年1.3%。
饮酒(尤其是狂欢饮酒)［4,6,11,23］、可卡因和安非他明滥用［24］、口服避孕药［25］及胆固醇水平高于6.3 mmol/L ［26］，均与动脉瘤形成及SAH危险性相关。
抗凝药物及非甾体抗炎药应用:没有证据支持未破裂动脉瘤患者应用抗凝药物会增加发生蛛网膜下腔出血的危险。但是对于这类患者，避免应用抗凝药物可以降低动脉瘤破裂预后不良的风险，有证据表明应用抗凝药物的患者动脉瘤破裂预后不良，病死率至少增高2倍［2］。
目前，对未破裂动脉瘤的病因与发病机制仍不确定，一般认为颅内动脉瘤的形成、生长与破裂是动脉管壁在长期血流应力作用下发生的退行性改变。影响未破裂颅内动脉瘤破裂出血的因素较多。综上所述，动脉瘤的大小是影响破裂危险性的最主要因素，高血压对动脉瘤破裂危险的影响不明确;其他因素，如动脉瘤的部位、形状、多发性、性别、年龄和症状、吸烟、药物及家族史等对动脉瘤的破裂都可能有一定的影响。
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作者单位：1 200125 上海，上海交通大学医学院 2 上海，上海市浦东新区浦南医院神经外科