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【摘要】 目的 探讨肺挫伤患者诊断、监测措施和治疗方法，提高肺挫伤的治疗效果。方法 回顾性分析63例肺挫伤患者的临床资料。结果 本组63例，发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，死亡3例。结论 早期诊断、动态监测、合理的治疗措施，是提高肺挫伤疗效的重要途径。
【关键词】 肺;挫伤;诊断;治疗
临床上胸部创伤肺挫伤较常见，病情的发展变化比较复杂，易进一步恶化成急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后者预后较差，死亡率较高。我院2005～2006年共收治肺挫伤患者63例，总结如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共63例，男48例，女15 例；年龄19～88岁，平均48.1岁。
1．2 临床表现 均有胸部受伤史，均有胸部疼痛。胸闷、气急48例，低氧血症21例，咳嗽痰中带血35例；单侧肺挫伤42例，双侧肺挫伤21例；合并脑外伤8例，合并肋骨骨折59例，合并血气胸25例，合并肝和（或）脾破裂18例，合并膈肌破裂3例，合并小肠破裂4例，合并骨盆或四肢骨折14例。
1．3 影像学检查 本组均行X线和CT检查，X线诊断肺挫伤48例，为76.2％，CT诊断肺挫伤63例，为100％。
1.4 血气分析 本组患者均行血气分析动态检测，21例出现PO2和（或）SO2下降占33.3%。
1．5 合并症 本组中，原有高血压13例，糖尿病8例，慢性支气管炎19例。
1．6 治疗 治疗原则是开放性外伤者即予以清创缝合；对于休克的患者及时、迅速、足量补充血容量；保持呼吸道通畅，充分给氧；早期使用皮质激素、抗生素；合理使用机械通气；适时治疗合并伤。本组中，33例行手术治疗，包括肝破裂修补术、脾切除术、膈肌修补术、小肠破裂修补及血气胸胸腔引流术。8例行机械通气治疗。
1．7 结果 3例并发ARDS，均因呼吸窘迫、顽固性低氧血症，于入院后1周内死亡。
2 讨论
2．1 发病机制及病理生理 肺挫伤是由于暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变型的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤处附加损伤［1］。肺挫伤是一种实质细胞损伤，早期的病理改变是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏，促使肺毛细血管的通透性增加，血浆蛋白质和红细胞渗入肺间质和肺泡内，产生肺泡和间质水肿，血气屏障增厚，导致低氧血症。肺挫伤常在早期发生急性肺损伤，一方面是外力直接作用于肺组织引起，另一方面是原发和继发的炎症反应的结果，这是肺挫伤后病情复杂的主要原因［2］。肺挫伤如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS），导致严重不良后果。
2．2 诊断
2．2．1 临床诊断 有明确的胸部外伤病史，有典型症状如胸闷气急、气道分泌物增多、痰中带血的病例，结合体格检查伤肺闻及小水泡音或湿啰音，临床诊断即可成立。本组有典型临床表现者48例，占76.2％。
2．2．2 影像学诊断 肺挫伤的诊断中，X线检查有着至关重要的作用，通过动态进行胸部X线检查（胸片或胸部CT），可以了解肺挫伤的部位、性质、程度、合并伤的情况及肺挫伤的进展情况。本组患者均行胸片及胸部CT检查，胸片发现肺挫伤48例，占76.2％(其中有8例复查后发现，占16.7%),漏诊15例，占23.8％；胸部CT诊断肺挫伤63例，达100％。一般而言，肺挫伤的早期，损伤的肺出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变，胸片表现为粟粒样或斑片状阴影，在某些损伤范围小、病变程度轻或病程早期的病例，会有漏诊，可以复查胸片或做胸部CT检查作弥补。胸部CT由于是横断扫描，避免重叠，而且敏感性高，肺挫伤的显示明显优于胸片，主要表现为肺纹理增多增粗、斑片状阴影或边缘不清的片絮状影。对于严重的患者，可以多次复查，以了解病情进展情况，对预防治疗继发的ARDS有重要的临床意义。
2．3 严密监测 对于严重的肺挫伤及合并多发伤的患者应保持高度警惕，防止ARDS的发生，宜及时转送重症监护病房（ICU）严密监测，有利于预防和及早诊治ARDS。本组有36例转入ICU诊治。
2．3．1 血气分析 动态血气分析可随时了解患者的肺功能及机体氧合情况，也为早期诊断ARDS提供直接证据。本组病例均作动态血气分析监测，在72h内，每6h1次，如有低氧血症，则2～3h 1次，对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、呼吸机治疗患者，则根据病情随时监测。动态监测血气分析，能及时了解病情变化，也是检验治疗措施是否有效的重要指标，为早期诊断ARDS和及时调整治疗方案提供可靠的依据。
2．3．2 影像学检查 肺挫伤患者在治疗过程中，特别是72h之内，要及时进行胸部影像学复查，摄胸片或作胸部CT检查。不但可以了解肺挫伤的演变情况，还可了解胸部合并伤的情况，如胸廓骨折情况、血气胸的情况，明确有无肺部感染等并发症的存在。本组患者在入院后3天内，每天复查胸片，严重的病人，如病情许可，予胸部CT检查。对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、有胸部合并伤的患者及呼吸机治疗的患者，影像学的动态监测，有利于及时了解病情变化，对于调整治疗措施及判断预后有及其重要的临床意义。
2．4 治疗 肺挫伤常伴有合并伤，病情演变复杂，处理不当导致严重不良后果。
2．4．1 一般治疗 轻微的肺挫伤无需特殊治疗，进行相关的对症处理。保持呼吸道通畅，减少气道分泌物；持续供氧；控制创伤性疼痛；早期使用广谱抗生素预防肺部继发感染；使用胶体、脱水剂，以减轻肺间质渗出，避免肺水肿等。
2．4．2 激素治疗 肾上腺皮质激素能有效减轻创伤反应，抑制炎型细胞释放细胞因子和炎症介质，促进肺挫伤的愈合［3］。应用原则是早期、大量、短疗程。本组病例均使用激素治疗，地塞米松10～30mg/d，或甲基强的松龙3～5mg/（kg·d），持续3天。
2．4．3 积极适时处理合并伤 肺挫伤患者常合并其他严重创伤，合并伤的存在尤其是休克的存在促使肺挫伤患者并发ARDS且病情迅速恶化［4］。本组合并血气胸、颅脑外伤、腹部脏器损伤、四肢及骨盆骨折等创伤共计41例次。原则上，对于危及生命的损伤及时处理，一般创伤则先简单处理，病情稳定后二期治疗。本组共进行胸腔闭式引流、开颅清创、肝破裂修补、膈肌修补、小肠破裂修补、脾破裂切除等手术共计33例次，抢救手术的成功实施，清除了病情进一步恶化的危险因素，为后续救治创造了条件。
2．4．4 液体控制 肺挫伤合并其他脏器严重损伤时常伴有失血性休克，由于肺挫伤后肺泡膜通透性增加，过量补充液体会加重肺水肿，应当限制液体输入量，在积极抗休克的同时，减少晶体的摄入量。胶体液的应用可以降低补液量，增加心脏后负荷，而应用生理盐水会进一步加重心肺损伤［5］。
2．4．5 机械通气治疗 肺挫伤常伴有肺泡表面活性物质系统的破坏，肺泡表面张力异常升高，部分肺泡不张，导致肺通气和换气功能障碍，机械通气的目的在于利用高压手段使闭合的肺泡张开，改善肺泡内氧气的交换，保证动脉血和组织内有足够的氧合。本组共有8例行机械通气治疗，客观的临床依据为达到肺损害的指标，即呼吸> 40次/min、PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg、PO2/FiO2<300，即行通气治疗。另外，动态观察肺部挫伤的影像学变化情况，如病灶范围进行扩大或面积超过20％，结合血气分析情况，宜及早进行通气治疗［6］。
【参考文献】
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2 徐志飞，刘军强.肺挫伤研究现状及治疗.创伤外科杂志，2005，2（7）：81-84.
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5 Maxwell RA ，Gibson JB，Fabian TC. Resuscitation of severe chest trauma with four different hemoglobin-based oxygen-carrying solutions.J Trauma，2000，49（2）：200-209.
6 Miler PR ,Croce MA，Bee TK，et al .ARDS after pulmonary contusion： accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients.J trauma，2001，51（2）：223-228.
作者单位：201700上海，上海市青浦区中心医院外科