上腔静脉综合征的外科治疗

　　上腔静脉综合征常常是恶性肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫上腔静脉所形成的临床症候群，往往提示肿瘤已属于晚期，自然生存约3个月，单纯放、化疗及血管内支架效果不理想，手术治疗难度及风险较大。自2002年12月～2007年6月，我们手术治疗5例，取得了较好效果，现报告如下。   
　　
　　1  病例资料
   
　　病例1，男，63岁。因咳嗽、低热、盗汗60天入院，体检：发现头面部肿胀明显，颈静脉怒张。CT：右上肺野见形态不规则空洞影，壁厚薄不均，纵隔可见数枚肿大淋巴结，上腔静脉受压、明显狭窄。麻醉成功后，患者平卧位，游离10cm大隐静脉备用。右后外切口经第5肋床进胸，右上肺可及10cm×8cm×8cm质硬肿块，切面呈鱼肉样，与胸腔顶部粘连，肿块和上腔静脉下端、奇静脉、肺门等浸润粘连，触之易出血，心包内有黄色渗液100ml。行上叶切除，切除受侵心包，侧壁钳钳夹右心房，将大隐静脉和右心房用7-0 Prolene线行端侧吻合，游离肿瘤远心端上腔静脉，侧壁钳钳夹，大隐静脉和上腔静脉7-0 Prolene线行端侧吻合，常规关胸。术后病理示：右上肺透明细胞癌。术后上腔静脉综合征表现减轻，复查胸部CT显示大隐静脉通畅。痊愈出院。
   
　　病例2，男，40岁。因间断性咳嗽30天，右胸背痛10天入院。体检：颈静脉怒张。胸部CT：右前纵隔巨大肿块，形态不规则，呈分叶，最大截面9cm×12cm，上腔静脉受压、明显狭窄，纵隔向左移位。右后外侧切口经第5肋床进胸，右前上纵隔可及10cm×15cm×10cm质硬肿块并穿透至右上肺叶，肿块和心包、上腔静脉、奇静脉、隔神经、右肺动脉、上肺静脉等浸润粘连。游离肿块分次切除，切除上叶，切开心包，游离上腔静脉，切除受浸润心包，于上腔静脉受侵的远近端阻断，切除肿块与部分上腔静脉，5-0 Prolene线连续缝合，上腔静脉阻断7min后开放，常规关胸。术后病理示：纵隔脂肪肉瘤混合型。术后上腔静脉综合征表现减轻，术后痊愈出院。
   
　　病例3，男，34岁。因咳嗽1个月，胸骨右侧疼痛10天入院。体检：双侧颈静脉明显怒张，胸骨上凹可及质硬肿块，和纵隔相连，活动较差。胸部CT：前纵隔见软组织肿块影，与大血管界限不清，气管后移，上腔静脉充盈缺损。全麻插管后平仰位，胸骨正中切口向上延长致肿块上缘。分        离肿块和胸骨上凹间隙，锯开胸骨，打开心包探查：前上纵    隔巨大肿块，质硬无包膜，向右侵及胸骨及第1、2、3肋软骨、胸膜及右肺上叶，上腔静脉及右无名静脉近端均被包裹，向左侵及第1、2肋软骨及胸骨、胸膜、左无名静脉，左无名静脉管腔已闭塞，游离颈部肿块并切除，游离右无名静脉，游离右侧肿块及胸膜、心包，分别于左无名静脉起始处、右无名静脉远端及上腔静脉近心房处套阻断带，肝素化，右心耳荷包缝合，置入内径1cm，有侧孔的内转流管后分别阻断，切开左无名静脉远端，管腔已闭塞，切开上腔静脉取出瘤栓，切除受侵上腔静脉，5-0 Prolene线连续缝合。切除前中心静脉压30mmHg，切除后降为11mmHg。完整切除肿瘤及左无名静脉，常规切除右肺上叶。术后病理示：淋巴细胞性恶性肿瘤。术后痊愈出院。
   
　　病例4，男，34岁。因头面颈部及上半身肿胀1个月入院。体检：头面颈部及上半身肿胀，面部青紫，双侧颈静脉明显怒张。胸部CT：右上肺肿块,纵隔淋巴结肿大融合,上腔静脉受压明显，部分闭塞。探查：纵隔淋巴结明显肿大和上腔静脉融合，头端达左右头臂静脉，上腔静脉大部分狭窄，部分闭塞，右头臂静脉于上腔静脉汇合处闭塞。分别于左右头臂静脉的起始处及上腔静脉近心房处套阻断带，阻断左右头臂静脉并于近心端切断，阻断上腔静脉并于远端切断，将上述血管及肿瘤完整切除，取直径16mm的人工血管用4-0 Prolene线分别和左头臂静脉及上腔静脉行端端吻合，吻合完毕排气、开放左头臂静脉和上腔静脉，术中麻醉师连续监测头臂静脉压，切除前静脉压36mmHg，切除后降为9mmHg。结扎右头臂静脉。术后病理示：纵隔淋巴结转移性腺癌。患者术后恢复较好，胸部增强CT示置入血管通畅，痊愈出院。
   
　　病例5，男，63岁。因头面颈部及上半身肿胀半年入院。体检：头面颈部及上半身肿胀，面部青紫，双侧颈静脉明显怒张。胸部CT：纵隔淋巴结肿大融合，上腔静脉明显受压，部分闭塞。曾在外院行纵隔放射治疗，未见好转。胸骨正中切口，探查：纵隔淋巴结明显肿大和上腔静脉融合，头端达左右头臂静脉，上腔静脉大部分狭窄，部分闭塞，左头臂静脉于上腔静脉汇合处闭塞。分别于左右头臂静脉的起始处及上腔静脉近心房处套阻断带，阻断左右头臂静脉并于近心端切断，阻断上腔静脉并于远端切断，将上述血管及肿瘤完整切除，取直径18mm的人工血管用4-0 Prolene线，分别和右头臂静脉、右心耳作端端吻合，吻合完毕排气、开放右头臂静脉和右心耳，术中麻醉师连续监测头臂静脉压，切除前静脉压37mmHg，切除后降为9mmHg。结扎左头臂静脉。术后病理示：纵隔淋巴结转移性腺癌。患者术后恢复较好，胸部增强CT示置入血管通畅，痊愈出院。   
　　
　　2  讨论
   
　　上腔静脉综合征是由于上腔静脉回流受阻而引起的一系列临床症状和体征，其最常见的症状分别是呼吸困难（54%）、潮红（54%）、咳嗽（29%）、上肢或面部肿胀（23%），最常见的体征依次是面部和上肢水肿（66%）、颈部肿胀（60%）、胸壁静脉怒张（58%）、紫绀（21%）、多血症（17%）［1］。90%以上的上腔静脉综合征是恶性肿瘤引起的，其中肺癌及淋巴瘤又是主要原因［2］。
   
　　恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征大部分可以通过非手术途径得到有效治疗，外科治疗的指征在某种程度上取决于病因及梗阻的程度和速度，结合文献［1］，笔者认为有如下情况者可考虑手术治疗：（1）恶性病变导致的急性上腔静脉梗阻伴有脑或喉水肿。（2）恶性肿瘤的姑息性治疗以减轻威胁生命的上腔静脉综合征。（3）非手术治疗减轻上腔静脉综合征失败者。（4）局部晚期肺癌合并上腔静脉综合征能完整切除者。姑息性手术虽然不能完整切除肿瘤，但可以缓解或解除上腔静脉受压，减轻患者的心理压力，改善患者的生活质量，为进一步治疗创造条件，因此，笔者认为对此类患者应持积极态度。患者如侧支循环已建立、前纵隔巨大肿瘤不能切除或者患者预期生存期限短暂不能耐受手术者均属手术禁忌证。
   
　　上腔静脉综合征的手术方式有部分切除成形、完全切除后置换以及姑息性分流术。笔者认为当上腔静脉受侵范围<1/3周径时，可考虑将受侵上腔静脉部分切除，5-0 Prolene线直接缝合；当受侵范围>1/3，但    <1/2周径时，切除后应给予补片以扩大管腔防止狭窄，补片可采用大隐静脉、左无名静脉、心包等；当受侵范围>1/2周径时，应将上腔静脉切除后置换。置换材料有人工血管及自身血管，人工血管因价格昂贵并需术后抗凝而限制了在临床上的广泛应用，自身血管因取材方便，远期效果较好而成为首选，但自身血管口径较细，所以需要术中另外制作，目前最常用的方式是大隐静脉纵形剖开，螺旋包裹于直径大小相应的固定支架，静脉边缘连续缝合，形成一个内径较大的管道，所需大隐静脉的长度（cm）＝上腔静脉的直径（mm）／大隐静脉的直径（mm）×需要置换的上腔静脉长度（cm）［1］。此术式最早由Chiu［3］在1974年提出，1976年Doty［4］首先报道成功应用于上腔静脉综合征病人。对于肿瘤广泛浸润转移不能切除者，为减轻症状可各种行分流术，分流血管同样采用自身血管及人工血管，将此连接于梗阻远心端上腔静脉和右心房或左无名静脉和右心房。
   
　　上腔静脉综合征的外科治疗无论是成形还是置换，都涉及上腔静脉的回流问题，虽然文献报道［1］上腔静脉完全阻断可达45min，但为了避免发生脑水肿，笔者认为，术前应给予脱水治疗，术中将手术床取头高脚低以促进静脉回流，并控制性降压和冰帽脑保护，所有静脉输液全采用下肢通路。为随时了解中心静脉压，术前应置颈内静脉插管，严密监测颈内静脉压力在50mmHg以内。对于上腔静脉受侵范围较小者，可以直接用侧壁钳钳夹上腔静脉侧壁，完成切除及成形。而对于受侵范围超过1/3周径时，则从右心房插入有侧孔的内转流管至上腔静脉，阻断肿瘤远近端的上腔静脉后，即可在不影响上腔静脉回流的前提下，从容切开上腔静脉完成肿瘤切除及成形术，为防止瘤栓脱落，在插管过程中上腔静脉回流血液要排出一部分至体外。需要进行上腔静脉置换者，可在右心房和左右头臂静脉间行外转流，然后完成上腔静脉切除及置换。对于上腔静脉梗阻时间较长，或上腔静脉大部分或完全闭塞者，此时，侧支循环已建立，完全阻断上腔静脉不会对脑组织造成大的危害，我们有2例患者属于此种情况，术中给予上腔静脉完全阻断，术后未出现异常均恢复较好。而对于上腔静脉梗阻时间较短，或梗阻程度较轻者，由于侧支循环代偿不完全，术中如要阻断上腔静脉则应小心，可以试阻断，观察静内静脉压力变化，如上升较高超过50mmHg，或上升幅度>30mmHg则要给予分流。
   
　　术后因上腔静脉压力解除，大量组织液及淋巴液也将回吸收，因此要严格限制液体，给予利尿剂。行人工血管置换者术后要给予抗凝治疗。根据病理类型术后要给予化、放疗等治疗以提高远期生存率［5］。

【参考文献】
  　　1 Shields TW, LoCiceroⅢJ.General Thoracic Surgery.5th ED. Philadelphia，2000，2149-2178.

　　2 Nieto AF, Doty DB. Superior vena cava obstruction: clinical syndrome, etiology, and treatment. Curr Probl Cancer,1986,10:441.

　　3 Chiu CJ, Terzis J, MacRae ML. Replacement of superior vena cava with the spiral composite vein graft. Ann Thorac Surg,1974,17:555.

　　4 Doty DB, Baker WH. Bypass of superior vena cava with spiral vein graft. Ann Thorac Surg, 1976,22:490.

　　5 彭忠民,陈景寒,孟龙,等.肺癌累及上腔静脉的外科治疗.中华外科杂志,2006,44:402-404.

作者单位：1 210029 江苏南京，南京市胸科医院胸外科　2 223900 江苏泗洪，泗洪县中心医院胸外科