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【摘要】 目的 总结胆囊内瘘的临床特征和诊治经验。方法 回顾性分析21例自发性胆囊内瘘的临床资料。结果 21例均有不同程度的右上腹痛，部分伴有发热、黄疸、恶心和呕吐等症状。胆囊十二指肠瘘9例；胆囊胆管瘘6例；胆囊结肠瘘4例，其中1例为胆囊横结肠瘘合并腹壁瘘；胆囊胃瘘2例。术前常规行B超检查，并结合CT、MRCP、ERCP、胃肠造影等检查，术前明确诊断者11例（52.38%）。全部行胆囊切除或部分切除。11例行胃肠瘘口修补术，1例行胆总管切开T管引流术和十二指肠造瘘术，2例行十二指肠瘘口修补和毕Ⅱ式胃大部切除术，5例瘘口较大的胆管瘘者用部分胆囊壁修补和T管引流，1例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行胆囊癌姑息切除并行T管引流术。1例术后因呼吸衰竭而亡，1例死于胆囊癌复发转移，其余均痊愈出院。结论 对萎缩性胆囊炎或长期发作的胆囊炎，应考虑胆囊内瘘的可能。结合B超检查、CT、MRCP、ERCP、胃肠造影等检查，可提高术前诊断率。治疗应根据瘘口的部位、大小等个体化原则进行。
【关键词】 胆囊内瘘；胆结石；胆囊炎
Clinical analyses of spontaneous gallbladder internal fistula (report of 21 cases)
XIAO Ping,TAN Wei-lin,WU Tong-sheng.
Department of General Surgery,Shanghai Jiangong Hospital,Shanghai 200083,China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience in treatment and diagnosis of spontaneous gallbladder internal fistula(SIGF).Methods Clincial data of 21 cases were analyzed retrospectively.Results All of the patients had the clinical symptoms of different degree right abdominal pain,and some patient had the clinical manifestation of fever,nausea,vomiting and jaundice at same time.There were 9 cholecystoduodenal fistula cases,6 cholangiocholecystic fistula,4 cysticolic fistula included in 1 abdominal wall fistula case,2 cholecystogastric fistula.B ultrasonography was used in all patients combined with CT,MRCP,ERCP,gastrointestinal contrast examination and other methods in some patients.In this group,12 cases were diagnosed preoperatively to suffer from SIGF. All the 21 patients received cholecystectomy or partial cholecystectomy.Eleven fistulae in the enterogastric tract were repaired directly.One patient underwent the choledochotomy,T tube dringage and enterostomy.2 patients did duodenal fistula repair and Billroth-Ⅱ subtotal gastrectomy. T tube dringage and repair with part of the gallbladder wall were did in the higher size of fistula in 5 cholangiocholecystic fistula.One patient underwent the Roux-en-Y choledochojejunostomy and another patient did the palliative cholecystectomy of gallbladder cancer.Only 1 died of respiratory failure and another died of recurrence and metastasis of gallbladder cancer.Conclusion We should think of the SIGF existence in the patients who had the atrophic or long cholecystitis.It may be raise the diagnostic correctness of SIGF with B ultrasonography, CT,MRCP,ERCP,gastrointestinal contrast examination and other methods.The treatment depend on the locality,size and other factors of fistula in different patients.
【Key words】 gallbladder internal fistula;cholelithiasis;cholecystitis
开腹和腹腔镜胆囊切除术已是基层医院最为常见的手术。随着胆囊切除病例的不断增加，自发性胆瘘内瘘的病例已不罕见。但自发性胆囊内瘘，术前诊断困难，并且由于胆囊与周围组织粘连严重，术中易致周围脏器损伤，使手术难度增大；特别是腹腔镜手术时，如不及时中转开腹，明显增加了手术风险。因而，如何认识本病，并予以恰当的治疗，是提高胆囊切除安全性的重要举措。现将我院1990年1月～2006年12月16年间经治的21例胆囊内瘘，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，占同期胆道手术的0.92%。男8例，女13例；平均年龄56.3岁(32～86岁)。病程16个月～13年，平均6.2年。15例伴有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病等疾病，1例有胃大部切除史12年。14例有程度不同的右上腹痛，有腹痛、黄疸、高热者6例，2例以急性肠梗阻表现入院，1例表现为慢性不全性肠梗阻。
1.2 胆瘘内瘘的类型 经手术证实，胆囊十二指肠瘘9例；胆囊肝外胆管瘘6例；胆囊结肠瘘4例，其中1例为胆囊横结肠瘘合并腹壁瘘；胆囊胃瘘2例。合并胆总管结石2例。其中1例69岁女性患者，术中发现肝门部淋巴结肿大，胆囊萎缩，胆囊壁不均匀增厚且质地较硬，病理示胆囊腺癌。
1.3 术前诊断 术前均行B超检查，21例均有胆囊结石，其中1例提示合并胆总管结石；8例见胆囊缩小，5例发现胆囊积气，2例见腹腔其他部位结石影。CT检查17例，其中5例显示胆囊和胆管积气，2例显示胆囊炎并见胆囊外结石。4例腹部平片，2例为小肠梗阻，1例见结石影，1例显示胆道积气。11例胃肠造影，造影剂异常溢出6例。MRCP 15例，7例示胆囊萎缩，6例胆囊和/或胆管积气，2例合并有肝外胆管结石。行ERCP者9例，发现造影剂异常溢出5例。术前明确诊断者12例（52.38%）。
1.4 治疗 全部病例皆行胆囊切除或部分切除，包括3例腹腔镜中转开腹手术。1例胃瘘口修补术。4例行结肠瘘口修补。1例十二指肠瘘行胆总管切开T管引流术和十二指肠造瘘术，2例行十二指肠瘘口修补和毕Ⅱ式胃大部切除术，6例行十二指肠瘘口修补。5例胆囊胆管瘘经瘘口取石并置T管引流，瘘口较大者用部分胆囊壁修补，并将T管一短臂通过瘘口以起支架作用；1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。1例行胆囊癌胃瘘者行姑息切除并置T管引流术。
2 结果
术后随访6～18个月。1例术后因呼吸衰竭抢救成功后再次呼衰而亡，1例死于胆囊癌复发转移，1例腹腔镜下修补十二指肠瘘口虽获成功，但强行分离时致空肠损伤未及时发现，再次手术行空肠部分切除后治愈，其余均恢复良好。
3 讨论
3.1 病因与病理 胆囊慢性穿孔形成胆囊内瘘［1］。胆囊本身和周围组织的长期炎症和肿瘤，是造成胆囊慢性穿孔的最重要原因，胆囊结石是胆囊最常见的疾病，因而也是胆囊反复炎症和胆囊内瘘的最常见原因［2］。本组21例均有胆囊结石，并均有程度不同的多次胆囊炎症发作史，平均6.2年，病程大多较长，这与文献报道一致。另外，本组有1例合并胆囊癌的胆囊胃瘘患者，此病例瘘的形成是结石性瘘还是癌性瘘为主要原因，难以明确。胆囊内瘘一旦形成，由于胃肠道细菌的反流使胆囊反复感染，致使胆囊失去储存等功能，使胆囊呈现萎缩纤维化的病理表现。本组有半数以上的病例，胆囊有程度不一的萎缩表现，因而对于术前经B超等检查发现胆囊缩小的病例，应考虑有胆囊内瘘的可能。
3.2 诊断 胆囊内瘘术前虽难以诊断，但如术前思想上重视，并通过必要的多项辅助检查，可使术前诊断率提高［3］，本组有半数以上病例术前得以明确诊断。我们的体会是，对于有腹痛、发热、黄疸的病例，在B超明确有胆囊结石的基础上，最好行MRCP检查，或行上腹部CT检查，以明确胆囊结石的部位和胆囊与周围脏器组织的关系等［4］，如怀疑有其他病变必要时行ERCP检查。对B超明确有胆囊结石和积气者，则基本明确诊断。对B超明确有胆囊结石和萎缩者，应常规行上消化道造影和/或钡剂灌肠检查，如无异常则行MRCP检查。如有肠梗阻表现，如有右上腹胀痛病史者，除腹部平片外，应行全腹部B超检查，必要时行肠镜检查。对于病史较长而症状不明显的胆囊结石者，如患者要求手术，术前应首先行全腹B超检查，常规行上消化道造影和MRCP检查，这也有助于排除其他病变。
3.3 治疗 胆囊内瘘大多有程度不同的临床症状，并且瘘口常难以自愈，同时不少病人也是术中发现，我们认为只要无手术禁忌证，对胆囊内瘘者应行手术治疗。对于术前明确诊断而确实无临床症状者，尽管此类病人极少，但也应向病人清楚说明利弊，如患者要求手术，也应行手术治疗。对于术前明确诊断并且有临床症状的老年病人，应排除手术禁忌，充分做好围手术期准备，否则应慎重手术。本组1例老年女性患者，术前诊断明确，但有多年慢支病史，肺功能也明显异常，患者及家属强烈要求手术，术后出现呼吸衰竭抢救成功后再次呼衰而亡。
至于手术原则，全部或部分切除胆囊、取尽结石、切断瘘管和修复瘘口［2，4］。术中行病理检查。但术式应视患者的具体情况和术中所见瘘口的部位、大小和有无合并其他病变等情况综合分析。同时此类手术应由具有相当临床经验的医师进行，以尽可能避免周围脏器的医源性损伤。本组1例患者，分离时造成十二指肠瘘口缺损增大，只好行毕Ⅱ式胃大部切除术；另1例腹腔镜手术时，强行分离致空肠损伤而术中未能及时发现，及时再次手术行空肠部分切除后，痊愈出院。手术应贴紧胆囊分离，必要时先切开胆囊，将瘘口处胆囊壁局部切除，暂时保留在瘘口对应脏器上，避免盲目分离造成对应脏器瘘口的扩大。不必强求完整切除胆囊，以避免胆管等脏器的损伤。胆囊肝总管瘘，瘘口可用残留胆囊修补，经瘘口或胆总管内置入T管，使其短臂的一端越过瘘口以起支架作用，术后半年可拔除T管。胆囊胆总管瘘，经瘘口置入T管，如瘘口较大可行胆管或胆囊空肠Roux-en-Y。胆囊十二指瘘，如单纯行瘘口修补无充分把握，则加行毕Ⅱ式胃大部切除术，尽可能不行十二指肠造瘘术。胆囊胃瘘，行胃瘘口修整后缝合瘘口。胆囊结肠瘘，在取出结石后行瘘口修补，必要时行部分结肠切除。
还需注意的是，在腹腔镜切除胆囊的年代，由于胆囊内瘘，特别是Mirizzi综合征等原因增加了胆道损伤等并发症的发生率，果断中转开腹手术仍是最佳的治疗方法［5］，以尽可能避免周围脏器的医源性损伤。
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作者单位：200083 上海，上海建工医院普外科