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【摘要】 目的 探讨回肠膀胱瘘的诊断和治疗。方法 回顾分析我院12例回肠膀胱瘘患者的临床资料,结合文献资料复习讨论。结果 1例半年后死于肿瘤复发,11例均治愈。随访2年,并发感染后尿道狭窄2例,小肠大部切除后短肠综合征1例，其余无严重并发症。结论 回肠膀胱瘘均应手术治疗,积极、充分、有效的术前准备对手术的成功与否及预后尤为重要。
【关键词】 回肠 膀胱
回肠膀胱瘘在泌尿外科的临床诊治中较为少见，我院1990年1月～2005年1月收治12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄23～64岁，平均32.4岁。病程3～14个月,平均7.3个月。腹部闭合性损伤8例，其中单纯性损伤5例，复合性损伤3例。医源性损伤3例，膀胱憩室癌侵犯回肠致瘘1例。临床表现为突然加重的尿频、尿急、尿痛，有时尿中可有气体排出,带有粪便样物质及粪臭味，反复的尿路感染久治不愈，间或出现血尿、脓尿，下腹部疼痛不适，患者体弱，多伴有严重的贫血，营养不良。
1.2 致病因素 8例腹部闭合性损伤中,均存在腹部的重力撞击,经保守治疗后,反复腹腔感染所致,3例医源性损伤中,2例为回肠手术后吻合口瘘,1例为阑尾炎手术后肠瘘, 继发腹腔感染所致, 1例手术中证实为膀胱憩室癌侵犯回肠致瘘。
1.3 治疗方法 本组12例均手术治疗,5例行回肠膀胱瘘口修补, 7例行回肠部分切除,其中4例并行结肠腹壁单腔造瘘术,6个月后二次手术行结肠腹壁单腔造瘘回纳术, 1例并行膀胱肿瘤切除,腹膜后淋巴结清扫,术后予以抗感染, 静脉营养支持,胃肠减压,保留导尿, 持续生理盐水膀胱低压冲洗等。
2 结果
1例半年后死于肿瘤复发,其余11例均治愈。随访2年,并发感染后尿道狭窄2例,小肠大部切除后短肠综合征1例，其余无严重并发症。
3 讨论
肠道内瘘是指一个肠襻与膀胱、阴道等空腔脏器之间形成异常通道,其形成的原因主要是损伤,如继腹部的穿透性损伤;感染,继腹内脏器的炎症性病变后,往往引起肠壁的穿孔或局限性脓肿,进而发展成内瘘或外瘘。如肠结核、局部性肠炎及放线菌病等引起的肠瘘,偶尔结肠的憩室炎、阑尾炎等均可引起。还有肿瘤浸润等几种原因引起［1］。
在回肠膀胱瘘的诊断上,除根据其临床症状、体征、相关的实验室检查外,还可以作如下检查:(1)口服骨炭或美蓝等试剂,注意观察在膀胱内的排泄物,以及自口服至瘘口排出的相隔时间,以判断肠道是否有内瘘以及瘘口的大概部位;(2)膀胱造影可以确定膀胱-肠道瘘的存在及部位。具体方法为:先清洁肠道,造影前排空尿液,摄骨盆平片后常规插导尿管,从导尿管注入20%～30%泛影葡胺或6%～12.5%碘化钠100～200ml,拍仰卧片及左、右斜位片各一张,显影满意后拔导尿管并嘱患者排尿,用以观察膀胱憩室、瘘口的位置等［2］;(3)通过钡剂灌肠或钡餐检查,亦可明确肠管有无病变,肠腔是否狭窄,以及瘘口钡剂漏出,精确瘘口位置； (4)CT、MRI及B超检查可了解病变的存在及其他相应病变。
回肠膀胱瘘的患者均应接受手术治疗,由于肠道内瘘的存在,此类患者多并发腹泻、严重的泌尿系感染、显著的营养障碍及体重减轻,机体肠液丢失过多,出现不同程度的脱水、酸中毒、电解质紊乱等。因而积极、充分、有效的术前准备对手术的成功与否及预后尤为重要。
首先,有效抗生素的使用控制感染,充分补液纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱,静脉营养支持等为手术的实施、增加手术安全性提供了可靠的保证。在抗菌药物的选择上,因此类患者多已经过了一个较长时间的抗菌治疗,故可能对某些药物已产生了耐药性,建议取中段尿培养及药敏试验,选择敏感药物。有些长期不能正常进食,可发生严重营养不良及低蛋白血症,容易由此导致其他并发症的发生,如肝功能恶化、肺炎等,应及早补充足够的营养［3］。本组12例术前均予以充分的静脉营养支持如少量间断输血、血浆、人血白蛋白、脂肪乳剂等,患者对手术的耐受性明显提高,术后恢复较快、并发症少、切口愈合良好。
其次,如膀胱炎症较重,可以考虑留置三腔气囊导尿管, 持续生理盐水膀胱低压冲洗。在保留导尿后可出现伴随性尿路感染,曾有学者报道过采用10%碘制剂从导尿管与引流管连接处注入,能在一定程度上阻断逆行性感染,有效地防止导尿管伴随性尿路感染(UTIc),但亦有学者认为抗菌药物的冲洗反而会产生更多的耐药菌株［4］, 本组10例患者接受生理盐水膀胱低压冲洗后效果良好,既避免了抗生素的过多使用,又达到了冲洗膀胱的效果。此外,尽量不行耻骨上膀胱穿刺造瘘,从而避免由此产生的副损伤及感染的扩散。
第三,注意其他相关原发疾病的治疗。本组1例膀胱憩室癌侵犯回肠致瘘术中行回肠部分切除,膀胱肿瘤切除,腹膜后淋巴结清扫,术后应定期膀胱化疗药物灌注。
综上所述, 回肠膀胱瘘患者经合理的手术施治,术后的对症处理,预后多良好,术前积极的抗感染、静脉营养支持直接影响手术的效果,对患者的预后极为重要。
【参考文献】
1 洪宝发.泌尿外科疾病病案分析.北京:科学出版社,2006，79-80.
2 吴宏飞.现代泌尿外科诊疗指南.南京:东南大学出版社，2005，35.
3 黄莚庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，2000，4.
4 霍红旭,蔡文清,杨敬芳,等. 导尿管伴随性尿路感染及其防治.临床泌尿外科杂志,1998,13(9):384-385.
作者单位：223200 江苏淮安，淮安市楚州医院泌尿外科