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【关键词】 不孕症
不孕症是指婚后二年同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能怀孕（包括原发性与继发性不孕）。
女性不孕症病因学的调查：世界上公认，主要是有四方面：（1）排卵因素；（2）输卵管因素；（3）宫颈因素；（4）子宫内膜异位。中医学认为不孕症主要是由肾的因素（包括天癸）、气血因素、肝的因素与六淫因素。本文在论述治疗中，首排除器质性病变引起的不孕。
1 排卵因素
1.1 中枢神经系统性无排卵 精神因素、外界或体内环境的改变，可以通过中枢神经系统经大脑皮层、丘脑、下丘脑的神经内分泌途径或经大脑边缘系统出现无排卵与继发性闭经，或盼子过切，也可导致内分泌的障碍，全身性严重的消耗性疾病或营养不良，也可导致无排卵和闭经。
1.2 下丘脑性无排卵 （1）与促性腺激素释放激素脉冲式分泌功能失调有关，也可见促性腺激素释放激素缺乏性月经失调。（2）与脑外伤、脑病有关，精神过度紧张。（3）卵巢综合征、卵巢早衰。（4）药物性高催乳素血症：长期服用氯丙嗪、避孕药、西咪替丁后，会引起月经失调和闭经，同时血清催乳素值升高。
1.3 垂体性无排卵 功能因素：垂体性腺激素功能低下性闭经，催乳素水平正常，CH值低于正常；雌二醇值低下；功能性高催乳素血症。
1.4 卵巢性无排卵
1.5 其他内分泌腺病引起排卵障碍 甲功失调，黄体功能不足。
2 输卵管因素
（1）输卵管发育不良，一般为先天性的病变，肌层菲薄，输卵管多口、扭曲。（2）输卵管炎症，可由输卵管周围器官或组织炎症而继发输卵管炎，尤其在输卵管伞部、卵巢周围形成炎症、粘连，使输卵管伞部不能将排出的卵细胞吸入输卵管内与精子相遇。致病菌有：细菌、病毒、原虫、支原体，其中以细菌感染为最多。（3）结核性输卵管炎。（4）输卵管周围病变。多见于子宫内膜异位症。
3 宫颈因素
宫颈疾病引起的不孕约占不孕症的5%～10%，宫颈的解剖位置和功能决定了其在女性生殖生理和生殖分泌学的地位，宫颈的形态和宫颈黏液功能受卵巢激素的影响呈现周期性的变化，而排卵期宫颈功能的特征性变化有利于精子的穿透、停留、营养和生存，从而保证有相当量的精子不断地上游，进入宫颈获能。宫颈性不孕的主要机理在于宫颈解剖学异常和宫颈黏液功能的异常。
3.1 宫颈炎 内源性卵巢激素影响，外源性病原体的感染。
3.2 宫颈黏液功能异常 黏液质量不良，粘稠并数量减少，不利于精子的穿透。
3.3 宫颈免疫学功能异常 降低精子的穿透能力,抑制精子的获能。
4 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是妇科常见病，近年来发病率有增加的趋势，可能和晚婚、晚育有关，另外近代的新技术发展有利于正常诊断。子宫内膜异位症与不孕症密切相关。
根据腹腔镜诊断不孕症中子宫内膜异位症占42.35%～55.7%。其中引起输卵管堵塞或通而不畅者占16.7%（6/36）。腹腔镜下的特点为咖啡色小斑点、黄色小泡、红色火焰状病灶、腹膜缺损、巧克力囊肿等。病变首先表现为子宫骶骨韧带增粗硬化，盆底腹膜瘢痕形成，卵巢及盆腔内的异位内膜出血及小囊肿的破裂导致子宫附件周围组织粘连。有的子宫直肠凹完全封闭，改变了输卵管的走行，伞端粘连，影响输卵管和卵巢的关系及伞端拾卵的作用。子宫内膜异位症的患者腹腔液量增多，其中含前列腺素较一般不孕症患者增多，输卵管和卵巢都浸渍在腹腔液中，其中巨噬细胞也增多，影响输卵管的蠕动，使精子的活动力下降或被吞噬，降低了卵的受精能力。因此子宫内膜异位症导致不孕还和体内的病理生理生化的改变有关。近年来子宫内膜异位症的免疫研究有很大进展，说明这些患者常伴有局部及全身的细胞和体液免疫功能异常。异位子宫内膜产生的内膜碎屑流入盆腔，被巨噬细胞吞噬后，内膜中一些抗原成分被识别，激活机体的免疫系统，产生抗子宫内膜自身抗体。在患者子宫内膜组织中免疫复合物明显增多，从而损害了子宫内膜的功能，不利于胚胎着床。由此可见子宫内膜异位症除少数例子有输卵管堵塞的情况外，还可以影响卵巢功能，干扰输卵管的正常蠕动，卵子的摄取，干扰精卵结合及胚胎的着床。这些情况都可导致不孕。
5 中医学不孕症主要与肾（天癸）、气血、肝、六淫相关
5.1 肾 主藏精“先天之精”与“后天之精”，主生殖，内寓天癸。
5.2 天癸 是肾中精气的不断充盛发展到一定的阶段，产生的一种促进性腺发育成熟的物质。
5.3 气血 气：是构成人体，维持人体生命活动的最基本的物质。血：是红色的液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质之一，具有很高的营养和滋润作用。
5.4 肝 主疏泄、主藏血。
5.5 六淫 风、寒、暑、湿、燥、火，出现太过与不及时称为六淫。
现代医学不孕症有诸多因素，用中医药治疗与肾（天癸）、气血、肝、六淫息息相关。
不孕症早在《素问·骨空论》中就提出“不孕”。《山海经》提出“无子”。《千金要方》提出“断绪”。
晋代黄甫《针灸甲乙经·妇人杂病》篇提出瘀血不孕的原因，与现代医学“子宫内膜异位症”、“输卵管因素”相符。并用针灸治疗。隋代巢元方《诸病源候论》认为不孕的原因是劳伤气血、六淫邪气直中胞宫。与现代医学“排卵因素”相吻合，并提出“调经为要”的法则，治疗不孕。《千金要方》认识到不孕症可由全身性疾患所致，与现代医学“排卵因素”、“宫颈因素”相符。元代朱丹溪提出“痰湿不孕”与现代医学“输卵管因素”、“子宫内膜异位症”相符，并提出“行湿燥痰”的治法。
祖国医学认为受孕的机理主要在肾，肾中精气旺盛，天癸自而成熟，任通冲盛，月经调和，男女生殖之精相搏合而成形，发育于胞宫之中，而成胎孕。先前所述：肾能主生殖，所藏先天之精，是构成胎孕的原始物质，故不孕与肾（天癸）、气血、肝、六淫关系密切，其中任何一元失调，均可直接或间接影响胞脉胞络的功能失调，而造成不孕。所以，清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“女子不孕均由伤冲任也。经曰：女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调，赤白带下，经漏经崩等病生焉。或因宿血痰于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，若因体盛痰多，脂膜壅塞胞中，而不孕，皆当审其因，按症调治自能有子也。”
6 围绕肾（天癸）、气血、肝、六淫与现代医学诸多引起的不孕因素，临床常见的有以下病因病机
6.1 肾
6.1.1 肾阳虚 命门火衰，宫中寒冷，出现月经后期，月经量少或闭经，引起的不孕证候，现代医学检查有“排卵因素”等情况。
6.1.2 肾阴虚 肾气亏虚，阴精不足，阴虚血热而致，月经先期，月经后期，月经量少色红，闭经，而引起有不孕证候，现代医学检查有“排卵因素”等情况。
6.2 气血
6.2.1 血虚血瘀 本有血虚不能濡养冲任，冲任瘀而不通而致，月经后期；月经先后不定期；经行腹痛或月经量多色淡或月经量少色暗黑有块，而导致不孕证候，现代医学检查与“排卵因素”、“子宫内膜异位症”、“输卵管因素”等情况。
6.2.2 气血虚弱 因气虚而致血液流通受阻，不能濡养冲任二脉与胞宫，导致冲任不通，而引起月经后期，闭经，经行小腹胀，月经量少，漏经，经血淡，质地清稀，与现代医学检查“排卵因素”、“子宫内膜异位症”有关为主要表现的不孕证候。
6.3 肝 肝郁气滞。思虑过度，情志忧郁，盼之过切而致，月经先后不定期，闭经，月经量多或月经量少，经行腹痛等引起的不孕证候，现代医学检查与“排卵因素”有关。
6.4 六淫 六淫外邪直中胞宫或素体肥胖，痰湿二次病因内外相引，或其他原因引起痰、湿、瘀血，阻遏胞宫，冲任失调，形成闭经，月经量少，月经后期，致不孕证候，现代医学检查与“输卵管因素”、“子宫内膜异位症”、“宫颈因素”等情况有关。
7 辨证论治
7.1 肾
7.1.1 肾阳虚 主要证候：形寒肢冷、虚胖、精神不振、性欲淡漠、腰膝酸软，形成月经量少、月经后期或闭经，经色淡红，质地清稀，小便清长，大便溏薄，舌质淡嫩、苔白或白腻，脉沉迟或沉细无力。
有垂体促性腺激素低下或雌二醇低下。治法：温肾暖宫，调理冲任。方药：（1）右归丸；（2）艾附暖宫丸；（3）金匮肾气丸；（4）五了衍宗丸；根据具体情况症状的不同合四物汤加减。
7.1.2 肾阴虚 主要证候：月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经量少。经色鲜红，形体消瘦，腰膝酸软，五心发热，盗汗口渴，耳鸣，夜寐烦躁，舌质嫩红少苔或无苔，脉细数或细弱。
有宫颈黏液功能异常，阴道干涩，宫颈黏液质量不良，粘稠，不利于精子的穿透。亦有垂体促进腺激素功能低下性闭经。
治法：滋肾养阴、补血清热。
方药：（1）左归丸；（2）左归饮；（3）两地汤，都可合四物汤，根据肾阴不足的偏颇选方加减。
7.2 气血
7.2.1 血虚血瘀 月经量少、或月经量多或经期延长、闭经。经色红或暗红、有块、痛经，出现头晕目眩、面色潮红、心悸、乏力、倦怠、舌质暗红、少苔、脉细或细涩。
有子宫内膜异位症、输卵管发育不良而引起不孕。
治法：补养气血、去瘀生新。
方药：（1）圣俞汤；（2）少腹逐瘀汤；（3）桂枝茯苓丸；随症加减。
7.2.2 气血虚弱 主要证候：月经先期、月经后期、闭经、漏经出现，心悸、胆怯、面色萎黄或白光白，唇色淡，四肢麻木不温，夜寐不安，月经量少或多，经色淡，质地稀，经后小腹痛，质淡，苔薄白，脉沉细或脉细弱，引起的不孕。
有输卵管发育不良、子宫内膜异位症。
治法：补养气血佐以补肾。
方药：四物汤加参、芪为主方，可加山茱萸、阿胶、鹿角胶、酸枣仁、枸杞子等。
7.3 肝 肝郁气滞。主要证候：月经先后不定期，闭经，出现月经量少、或多，经行腹痛，行而不畅，经色黯滞，有块，经前乳房胀痛，情志不疏，烦躁易怒，精神不宁，抑郁少言或动情欲哭，舌质暗红苔薄白或苔黄，脉弦细。
有下丘脑性无排卵，多发于25岁以下妇女。
治法：疏理解郁，行气养血。
方药：（1）开郁种玉汤；（2）逍遥散加补肾药。
7.4 六淫 主要证候：月经后期，月经量少，闭经，赤白黄带。出现经行不畅，量或多或少，面色白光白、倦怠，自汗、心悸头晕，形体肥胖、胸闷呕恶，纳差便溏，舌质淡嫩，有齿痕，苔白腻。脉缓细或缓滑，而造成不孕。有输卵管因素、宫颈因素，子宫内膜异位症。治法：燥湿化痰，祛瘀养血，健脾补肾。方药：三仁汤合四物汤加减，二陈汤合四物汤加减；消脂膜导痰汤加减，桂枝茯苓丸加减。
作者单位：614200 四川峨眉山，峨眉山市中医院