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【关键词】 临床实习
临床实习是所有医学生必需的学习和培训阶段，在理论课程的学习中学生多注重理解和记忆,进入临床实习后需要的是理论联系实际,工作的实践能力,因此对于临床带教老师而言需要一种新的教学方式,要有临床实习教学观念的转变。在骨科临床实习中也存在不少问题：如实习时间短，很多同学很难看到所有的常见疾病,特别是一些少见病更难在临床实习中看到；手术操作机会少,外科治疗对医生的医疗水平要求较高,尤其是医师法、医疗举证倒置制度实施后,外科实习生动手操作的机会就较以前更加减少；更应引起关注的是各种新的高科技检查方法在临床工作中的广泛应用一方面有助于疑难病症的诊断，另一方面也明显削弱了医生理学诊断能力的教学和培养，应该充分认识其严重后果。理学诊断即通过病史询问和体格检查进行疾病诊断与鉴别诊断的方法，对于疑难病症的诊断，也只能在理学诊断的基础上，辅以针对性的特殊检查予以确定。因此，理学诊断能力是临床医师业务水平的重要标志。理学诊断思路的训练是知识的应用和融会贯通的过程，实习阶段是这一能力培养的最佳时期。
在骨科日常带教的过程中，我们经常发现实习生无论在对新病人进行诊断判断时或者了解住院病人的病情变化时，常常依赖CT、MRI等检查，不主动地了解病史和详细的体格检查，不善于通过病史、体检及血、尿、粪常规化验和X线片来进行疾病的诊断和鉴别诊断。在病史和体格检查中找不到所作诊断的依据，也缺乏鉴别诊断的思路、描述，往往根据上级医师的诊断或辅助检查的结果先入为主地进行判断病情。例如对于刚刚因自行滑倒的老年患者，因下肢不能行走而来院就诊，实习生往往没有先仔细观察患肢是否有外旋、短缩畸形，髋部是否有肿胀、淤斑等临床症状，而首先让患者去做一系列影像学检查后根据检查结果再来确定诊断。
带教老师不只是教会同学治疗各种疾病,更重要的是要教会同学掌握一种分析推理和识别疾病的思维方法，因此，带教过程中的理学诊断的建构式教学训练非常重要。我们在近年来的教学工作中对这一内容进行了深入地探索。
首先，在日常的医疗工作中带教医师要有意识培养实习生分析问题、判断问题的理学诊断能力。在接诊病人时实习生在上级医师查房前应先自行查房，进行问诊及视、触、叩、听等体格检查，并在上级医师查房时要首先汇报病情及分析、鉴别病情，得出初步诊断，提出自己的治疗意见，在确定诊断时一定要强调从病史、临床体征、基本的影像学检查等方面找出诊断的依据。并对照上级医师的病情分析来找出差距和不足之处。带教老师也要认真指导和严格督促实习生书写好病历，这是培养理学诊断能力的重要内容。只有在认真地询问病史、详细体格检查后，将所发现的临床症状和体征进行由此及彼、由表及里的分析、联系，才能锻炼综合、判断的能力，才能写出一份完整、优秀的病历。
在遇到疑难病例时要指导实习生广泛查阅最新、最好的证据和文献资料，应用到临床工作，解决实际所遇到的问题，为临床和病人提供最好的临床决策选择方案，并着重关注理学检查、诊断手段的应用。建构式教学实践的原则和步骤：（1）提出问题：问题来源于临床实践，应该是会对疾病的诊断和治疗产生极其重要影响和作用的问题。（2）查找文献：提出问题后，接下来便是查找证据，主要依赖最新出版物和计算机检索系统。（3）批判性评价文献内容：将注意力集中到可靠性较高的文献并高效获得最佳证据。
其次，要在实习生在骨科短暂的实习期间有针对性地安排专题讲座，有助于丰富专科知识，增强沟通知识联系的能力，使书本知识更好、更快地转化为解决实际问题的能力。如骨折的基本诊断、股骨颈骨折的鉴别诊断、脊髓损伤病人的临床体检、骨折X线片阅读、骨折病人围手术期处理等等课题。并着重在理学检查方面予以阐述，带教老师一定要思路清楚、重点突出，要让同学明白不同的疾病有不同的特点，理学检查的手段和重点不一。
再则，要强化基本理论的掌握和理解，如血、尿、粪三大常规化验为血液系统、泌尿系统、消化系统的各种原发及继发疾病提供直接或者间接的诊断依据，胸部X线平片反映了肺、心系统的状况。如果将这些检查结果综合分析，可以真实了解患者的基本情况，这也是特殊检查所不能替代的。并运用多媒体技术进行基本理学诊断的模拟训练。面对骨科临床实习中时间短，病员有限,病种不全的状况,运用多媒体技术可尽快提高骨科实习生的理学诊治水平,外科实习生的重要培养过程是基本功的训练,包括:四肢检查方法、视、触、叩、听在骨科临床应用、与骨科相关的创伤并发症处理等等。并在临床工作中将这些基本内容正确应用，如筋膜间室综合征发生时，由于不同阶段患者的症状表现特点不一样，处理的措施也不尽相同，实习生很难把握手术时机掌握的时间点，但如果联系四肢常见发病部位的肌肉、血管、神经解剖及筋膜间室综合征发生的机理，则很容易理解上述临床现象。再如颈椎病检查时所用的霍夫曼试验,要让学生真正掌握这个检查法,除了正确示教检查手法外,还要讲解霍夫曼试验的机理和应用范围,这样可便于理解该检查的临床意义,也便于将来正确使用。
另外，带教老师自身的理学诊断能力和素质也非常重要，上级医师是医学生学习临床技能与实践的主要对象与效仿者。不但教师的学识、能力、思维方法直接影响着学生,甚至老师的日常行为、个人习惯也对学生有潜移默化的作用。教师的职责不单是授业,更要传道,要运用自己的知识和献身医学事业的人格力量去影响和指导同学如何做事和怎样做人。实习生尽管在带教老师面前仍旧是学生,但在病人面前就是医生,一切所作所为都要对生命负责。育人的关键在于医德教育,没有良好品德的人是难以具有责任感的。理学检查、诊断是临床诊治的基础，需要耐心、细致地不断训练，总结经验才能有所提高，这确实需要有为医者的奉献精神，在一种信念的支持下，才会有恒心和毅力去掌握这些相对枯燥的知识。
作者单位：200003 上海，上海市长征医院骨科