老年人早期胃癌的外科治疗

【摘要】  目的 探讨老年人早期胃癌的临床病理特征，适宜的外科治疗方式及其预后。方法 对我院自1995年4月～2005年4月10年间收治的58例老年早期胃癌患者临床病理及术后随访资料进行回顾分析。结果 本组手术切除率为100%，手术死亡率为0，腹腔及切口感染率为0，无吻合口漏，5年生存率为98%。58例中黏膜癌44例占75.9%，无淋巴结转移，黏膜下癌14例占25%，淋巴结转移2例，多原发癌4例。结论 对老年人早期胃癌多癌灶而言，即使病变较小也应作3/4胃切除；癌灶相距远者则应行全胃切除，淋巴结转移，多原发癌及肿瘤侵及黏膜下层是影响预后的重要因素。

【关键词】  胃肿瘤 胃切除术 病理学 临床 淋巴转移

    我院在1995年4月～2005年4月确诊老年人胃癌564例，其中老年人早期胃癌58例，占同期老年人胃癌总数的10.3%，现对老年人早期胃癌的临床病理特点，手术方式及预后因素等进行分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组58例中男55例，女3例；年龄60～69岁39例，70～79岁16例，80岁以上3例。全部病例术前均经胃镜确诊，无明显临床症状者经常规胃镜检查确诊32例，占55%；因各种胃肠道症状（上腹隐痛，饱胀不适，胃纳差，体重下降等）胃镜检查确诊者26例,占45%。

    1.2  手术方法  本组58例施行了61次手术，1例早期胃癌行胃段切除，术后半年检查残胃及发现早期癌行全胃切除术，1例早期胃体癌行胃楔行切除，术后9个月检查残胃又发现早期癌而行全胃切除术，1例胃底贲门部多灶性癌在近端胃切除术后半年，在食管下段又发现早期癌病灶，开胸行食管残胃切除术，手术切除率为100%，手术死亡率为0，全胃切除率为6%，近端胃切除率13%，远端胃切除率为80%，胃段切除率为1%。术后外科感染率0。

    1.3  淋巴结转移  老年早期胃癌58例，共找到淋巴结261个，平均每例找到4.5个，但仅有2例确诊淋巴结转移，阳性率为3.4%，存活均超过5年。

    2  随访及结果

    58例老年早期胃癌术后10年均获随访，术后2年内的患者每半年进行1次门诊随访，随访检查包括血常规、胸片、腹部B超及胃镜等；术后2年无异常者，以后随访间隔延长至每年复查1次，5年生存率为98%。

    3  讨论

    3.1  老年人早期胃癌的治疗  手术治疗仍是老年人早期胃癌的首选方法，但对不具有手术适应证的患者仍应慎重，可选用非手术治疗。有作者主张对胃黏膜癌、隆起型、分化型直径<30mm、凹陷型、未分化型直径<20mm者可行胃楔形切除［1］。但笔者认为早期胃癌根治手术的关键仍要注意手术的彻底性，尤其应注意胃多发癌灶的存在。本组1例早期胃窦癌行胃段切除，术后半年检查残胃又发现早期胃癌癌灶，行全胃切除术；1例早期胃体癌行胃楔形切除，术后9个月检查残胃又发现早期癌，行全胃切除术；1例胃底贲门部癌行近端胃切除，术后半年食管下段发现早期癌灶，开胸行食管切除术。因此笔者主张针对此类病例仍应行规则性胃次全切除；对多发癌灶，特别是远距离多发癌灶则应行全胃切除。早期多原发癌作为早期胃癌的特殊类型，其检出率与内镜医师的识别能力及病理检查的仔细程度有关，占早期胃癌的6%～10%，但在老年胃癌患者中更为多见。根据本组资料，有8%为多癌灶，甚至两个癌灶1个在贲门，1个在幽门则行全胃切除术，而楔形切除、胃段切除均难免遗留癌灶，成为影响预后的主要因素。

    近年来胃癌手术扩大淋巴结切除即谓D2、D3手术方式已趋消退。Eguchi等对182例老年胃癌限制性手术和扩大淋巴结切除术进行比较，发现扩大淋巴结切除术手术死亡率达10%，而限制性手术仅2%，从而认为老年人早期胃癌不宜行扩大淋巴结切除术，因为该术式不仅没有改善生存率，而且术后并发症明显增多。笔者认为，对早期胃癌不必施行扩大淋巴结切除即所谓D2、D3切除。本组资料表明，早期胃癌淋巴结转移率为3.4%，淋巴结转移数目一般在5个以内，属新的国际抗癌协会TNM（UICC-TNM）分期的转移淋巴结1～6个（PN1）。本组单灶PN胃癌均获5年以上生存，而多灶PN1早期胃癌在术后2年左右即复发，表明PN1胃癌多灶而有淋巴转移病例行常规胃切除及D1淋巴结清扫效果不尽满意。总之，对于老年人早期胃癌制定一个合理的手术方案十分必要，胃癌根治性切除是获得治愈的关键手段，随意扩大或缩小手术范围均是不恰当的。

    3.2  老年人早期胃癌患者的预后  近年来由于早期胃癌诊断水平逐渐提高，黏膜内癌术后5年生存率可达98%～100%，使绝大多数患者术后获得治愈已是事实。大量临床病理资料分析表明，黏膜癌淋巴结转移率可达15%～20%。因此，评价早期胃癌预后的最主要指标是有无淋巴结转移和肿瘤浸润深度。本组黏膜癌44例，均无淋巴结转移；黏膜下癌14例，有淋巴结转移2例，淋巴结转移率为15%。改善早期胃癌预后的关键应力争发现早期胃癌的较早阶段，如黏膜癌中的一点癌、微小胃癌及小胃癌。本组术后病理证实早期多发癌6.9%，术前胃镜诊断为多发癌仅1例，余3例均为术后发现。老年多灶癌的产生可能与老年患者多伴有重度萎缩性胃炎及不典型增生有关。对老年早期胃癌患者同时伴有较重不典型增生时内镜检查更要慎重，以防漏掉多癌病灶，从而影响患者的预后。影响本组预后的重要因素为淋巴结转移、多原发癌和肿瘤浸润深度。

【参考文献】
  1 林胜璋，游涛.老年人早期胃癌的外科治疗.中华普通外科杂志，2006，21（2）：128-129.

作者单位：136000 吉林四平，四平市爱龄奇医院