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【摘要】 目的 探讨应用跟骨接骨板手术治疗跟骨骨折。方法 对43例患者行手术治疗，并对手术效果进行评估。结果 43例患者平均随访26个月，影像学显示疗效优良。结论 涉及关节面的跟骨骨折，特别是涉及后关节面的骨折，必须行手术切开复位，恢复跟骨关节面的解剖形态，才能较好地恢复足功能。
【关键词】 跟骨骨折； 复位； 骨折内固定
Clinical analysis of 43 cases with calcaneus fracture treated by operation
BAI Da-feng, YANG Zhong-feng, SUN Yu-zhe, et al. Sujiatun District Center Hospital, Shenyang 110101, China
【Abstract】 Objective To evaluate the application of the calcaneus bone plate surgery for calcaneal fractures. Methods 43 cases of patients underwent surgical treatment, and to evaluate surgical results.Results 43 cases of patients with an average follow-up of 26 months, imageology showed good efficacy. Conclusion Involving the articular surface of the calcaneus fracture, particularly those involving the facies articularis posterior, we should conduct open reduction to restore the articular surface of the calcaneus anatomical shape, to restore function.
【Key words】 calcaneus fractures; reduction; internal fixation
跟骨骨折是足部的常见损伤。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，大多涉及距下关节。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂，故治疗效果一直不甚理想。常累及跟距关节，预后较差，可致创伤性关节炎，严重影响工作和生活，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题［1］。我院2003年9月～2007年8月采用切开复位跟骨接骨板内固定来治疗涉及跟骨关节面的骨折43例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 43例患者中，男28例，女15例，年龄19～56岁，其中坠落伤33例，车祸伤7例，其他伤3例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片，以及行水平面和额状面CT扫描。
1.2 骨折分型 43例骨折按Sanders分型［2］:Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例，所有病例均采用手术治疗，而对于较重的Ⅳ型骨折行距下关节融合术，本组2例。
1.3 手术方法 一般在伤后3～7天手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，可加用脱水药物，手术延迟至伤后10～14天。手术在止血带控制下进行。 硬膜外麻醉或腰麻，45°侧俯卧位，取跟骨外侧“L”形延长切口入路，切口位于足底皮肤与足背皮肤交界处，直达跟骨骨膜，锐性分离，骨膜下分离，以掀开组织瓣，包括腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，显露距下关节和跟骰关节，沿跟骨粗隆骨折碎块纵轴打入斯氏针一枚，将上移的跟骨粗隆骨折碎块向下牵拉，用骨膜剥离器撬拨整复骨折碎块，并临时用斯氏针维持Bohler’s角正常，翻转跟骨外侧壁，抬起跟骨后关节面的塌陷骨折面，C型臂Χ线机透视复位满意后用自体髂骨或人工骨材料填充跟骨内腔空隙，“AO”桥式钢板和4.0mm松质骨螺钉固定复位骨块，加固外侧壁，常规放置引流片，逐层缝合皮瓣，弹力绷带加压，抬高患肢。术后2～3个月视骨折愈合情况决定是否可以完全负重行走。
1.4 术中注意事项 （1）术中复位时，避免骨折块成为游离骨块，不可随意摘除游离骨块。（2）术中跟骨双侧挤压，纠正跟骨变宽畸形，尤其外踝部位，预防外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎。（3）植骨时应注意外高内低，纠正跟骨外翻。
1.5 结果 本组病例均经10个月～3年随访，平均随访时间为2年4个月。43例伤足外形均正常。X线片测Bohler’s角平均为35°，跟骨宽度双侧基本一致。无一例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score评分标准［3］，从疼痛与功能两方面具体评定，总分100分。优:（90～100分）14例;良:（75～89分）23例;中:（50～74分）5例;差:（<50分）1例。优良率为86%。
2 讨论
2.1 手术适应证及手术要点 近年来，切开复位内固定术以整复距下关节，恢复跟骨的大体形状和后足的线性排列已被许多学者所报道［4］，认为关节面向上移位≥3mm以上的关节内骨折需手术治疗。切开复位内固定术治疗复杂跟骨骨折，提高了跟骨骨折的治疗效果。即使Ⅳ型骨折Langhlin等［5］报道，采用切开复位内固定亦有良好疗效，本组13例Ⅳ型骨折病人经手术植骨治疗，12例足部治疗功能达到了良的标准，1例因术后1个月车祸致患足胫骨下端及外踝骨折，足部功能恢复差。手术采用外侧延长切口，避免损伤足部的重要血管和神经，恢复跟骨的长度和Bohler’s角，纠正跟骨变宽畸形，预防外跟管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎，取自体髂骨或人工骨植骨，纠正跟骨外翻。
2.2 手术治疗跟骨骨折的优点 由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位，可使直视下复位满意，骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用［1］，同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。
2.3 并发症的防治
2.3.1 伤口皮肤坏死，感染 外侧入路L形切口时，皮瓣角部边缘有可能发生坏死，所以手术时应仔细操作，避免过度牵拉。一旦出现坏死，应停止活动。如伤口感染，浅部感染，可保留内植物，伤口换药，有时需要皮瓣转移。深部感染，需取出钢板和螺钉。
2.3.2 神经炎、神经瘤 手术时可能会损伤腓肠神经造成局部麻木或形成神经瘤后引起疼痛。如疼痛不能缓解，可切除神经瘤后，将神经残端埋入腓骨短肌中。在非手术治疗时，由于跟骨畸形愈合后内侧挤压刺激胫后神经分支引起足跟内侧疼痛，非手术治疗无效时，可手术松解。
2.3.3 腓骨肌腱脱位、肌腱炎 骨折后由于跟骨外侧壁突出，缩小了跟骨和腓骨间隙，挤压腓骨长短肌腱引起肌腱脱位或嵌压。手术时切开腱鞘使肌腱直接接触距下关节或螺钉、钢板的摩擦及手术后瘢痕也是引起肌腱炎的原因。腓骨肌腱脱位、嵌压后，如病人有症状，可手术切除突出的跟骨外侧壁，扩大跟骨和腓骨间隙。同时紧缩腓骨肌上支持带，加深外踝后侧沟。
2.3.4 距下关节和跟骰关节创伤性关节炎 由于关节面骨折复位不良或关节软骨损伤，距下关节和跟骰关节退变产生创伤性关节炎。关节出现疼痛及活动障碍。可使用消炎止痛药物、理疗和支具等治疗。如症状不缓解，应做距下关节或三关节融合术。
2.3.5 跟痛 可由于外伤时损伤跟下脂肪垫引起，也可因跟骨结节跖侧骨突出所致。可用足跟垫减轻症状。如无效可手术切除骨突出。
所以，我们认为，涉及关节面的跟骨骨折，特别是涉及后关节面的骨折，必须行手术切开复位，恢复跟骨关节面的解剖形态，才能较好地恢复足功能。
【参考文献】
1 高堂成，张春才，张庆宏，等. 跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析. 中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.
2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture: Results using a prognostic tomography scan classification. Clin Orthop，1993，290:87-95.
3 Crosby LA, Fitzgibbons T. Intraarticular calcaneal fracture: Results of closed treatment. Clin Orthop，1993，290:47-53.
4 吕琦，陈学明，张朝春，等.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入术治疗跟骨关节内骨折移位. 骨与关节损伤杂志，2004，19（11）:780.
5 Langhin R，Carson J，Calhoun J. Displaced intra-articular calcaneus fractures treated with a Galveston plate. Foot Ankle Int，1996，17:71-78.
作者单位：110101 辽宁沈阳，沈阳市苏家屯区中心医院