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【关键词】 器官移植
器官移植是人类关于自身科学的伟大成果之一。经历了幻想阶段、动物实验阶段、临床应用阶段后进入现代器官移植时期。目前，我国的器官移植水平还和国外有较大的差距。脑死亡标准的确立将会有数以万计的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生。知情同意是器官移植的首要伦理问题。活体供体、尸体供体、胎儿供体、异种器官供体、克隆器官供体、人工器官、干细胞移植是供体的主要来源。受体选择在伦理学方面应遵循：效用、公平、对患者忠诚的原则。伦理学等社会科学的进步将促进器官移植事业的发展。
1 器官移植概述
1.1 器官移植的起源 器官移植是人类关于自身科学的伟大成果之一。早在我国的战国时代列御寇所著的《列子》中就有扁鹊为扈，赵两人施以毒酒使之失去知觉三天，开胸互换心脏，两人均愈的记载。1987年美国华盛顿召开的国际环孢素学术会议以扁鹊像为会徽，以纪念这位神医［1］。而1495年的欧洲，Alonso desedano所画的油画中就描述了St. Cosmas和St. Damian两位医圣为病人移植肢体的故事［2］。而这些都应归为器官移植的幻想阶段。
1.2 器官移植的发展 人类器官移植经历了大约一百多年的动物实验阶段后，开始应用于人类自身，相应的进入了临床应用阶段。1954年美国波士顿的Murray第一次实行同卵双生间的肾移植成功并长期存活，这是移植医学史上首次获得有功能长期存活的病例。随着免疫学的发展，人们对器官移植的认识愈来愈深入。1958年Dausset发现了第一个白细胞抗原后，1959年Murray和法国的Hamburger各自为异卵双生同胞实施了肾移植，受者以接受全身X线照射为免疫抑制，使肾移植有功能长期存活。1962年Murray改用硫唑嘌呤为免疫抑制药物，进行尸体肾同种异体移植成功。这三次不同类型的肾移植获得成功，标志着现代器官移植时期的开展。其后具有代表性的事件有：1960年Woodruff的全脾移植；1963年Hardy的肺移植；1963年Starzl 的原位肝移植；1964年Hardy的异种（猩猩）心脏原位移植；1964年Detterling的小肠移植；1966年Kelly的胰移植；1966年Lillehei的胰肾联合移植；1967年Barnard的同种心脏原位移植；1980年Lacy、Kotianavsky的胰岛移植；1981年Reitz的心肺联合移植；1983年Williams、Starzl的腹部多器官的移植等［3］。
1.3 国内、外器官移植工作的比较 我国的器官移植开展较晚, 至少比国外晚了10年。夏求明、 李君权等人曾将国内外器官移植情况列表比较［4］，见表1、表2。尽管中国器官移植近年来有了很大的进步(如在胚胎器官移植、细胞与组织移植、脾脏移植领域处于国际领先水平) 。但是, 国际上衡量一个国家器官移植水平仍以大器官即心、肝、肺、胰等移植的成绩为标准。从表中我们也不难发现我国的器官移植水平还和国外有较大的差距。表1 国内外首例器官移植年度表2 国内外移植器官最长存活时间
2 器官移植的伦理学问题
在“Three Tales of Wonder”中曾讲述这样一个故事:国王Khufu召见巫师Djedi, 让他当众表演接头术。Djedi成功地用魔力将砍下了头的鹅、长腿鸟、牛的头接好。国王Khufu仍不甘心, 差人将一名犯人押上大堂, 准备再让Djedi表演时, Djedi吓得惊慌失色,高声喊道: 我的陛下, 绝不能对人类做这样的事情啊［2］! 这也许是对器官移植涉及伦理学问题最早的描述。
2.1 器官移植涉及的脑死亡问题 完成第一例心脏移植手术Sapporo医科大学的Wada教授在伦理学上几乎导致了一场轩然大波。手术刚完成时,Wada教授被尊为民族英雄,可不久就有人指控Wada犯有杀人罪。最后,公诉人因为拿不出客观证据而撤诉。但同时他要求供体的死亡必须被诊断为不可逆性心肺功能的停止。从这一点考虑, Wada教授的行为可能就是谋杀。而当时的新闻调查也报道了Wada教授可能毁掉了一些证据。此事件后, 人们对医生的信任度大大下降, 由此而引发的关于脑死亡的病人是不是真正意义死亡的讨论更是绵延不休［5］。
目前，世界各国大多以枕骨大孔以上的全脑死亡作为脑死亡的标准。脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键，其指标是：(1)自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸；(2)不可逆性深昏迷，无自主性肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但脊髓反射可以存在；(3)脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反射、垂直性眼球运动等均消失；(4)脑电图呈平直线。这种状态经过12h反复检查都相同，就可以诊断为脑死亡［6］。美国1068年通过了脑死亡哈佛标准。 日本于1997年出台了有关器官移植的法规， 该法规严格规定了脑死亡的诊断程序和标准，允许医生可以将脑死亡病人的心脏等器官摘除用于移植［5］。
我国的台湾、澳门、香港地区也已经实行了脑死亡法。但是,我国目前还没有确立脑死亡标准及器官移植法，中国社科院哲学所伦理学专家邱仁宗说：我国器官移植的供体与受体数目差距悬殊，往往迫使面对紧急情况的医生非要一个个劝说请求死者家属不可。结果，医生要么无可奈何，要么采取下策。如果脑死亡标准在我国得以通过的话，那么不仅我国的临床器官移植外科会得到飞速发展，而且将会有数以万计的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生［7］。
2.2 知情同意是器官移植的首要伦理问题 除了烈性传染病和某些精神病以外，所有的医疗活动都需要建立在受术者知情自愿的基础之上，这也是现代医学伦理学的一个重要实践原则，活体器官移植也一定要遵循这一法则［8］。知情同意对于供体而言，就是强调自愿捐献，从尸体上摘除器官和组织，一定要有生前自愿捐献的书面或口头遗嘱；对于活体捐献者，知情同意更是不言而喻。但目前一般来源于受者的配偶，有血缘关系的亲属或自愿献出器官的健康者［9］。
Paul D. Simmons也曾就知情同意问题发表过言论。他说：从伦理学角度讲，没有拒绝并不代表真正意义上的同意。而这个问题的关键点在于是否所有的人都被充分告知了可以行使否决权？是否所有的人都明了不使用否决权会导致什么样的后果？如果回答是非常肯定的“是”，那么就不会受到道德上的谴责了。而实际情况却并非如此。很多移植中心或部门在知情同意方面提供的信息和教育是远远不足的。而提供这些信息和教育其实和组织活动来宣传倡导器官捐献是同等的重要［10］。我国政府自20世纪60年代以来也积极提倡公民自愿捐献人体组织器官，邓小平等一批党和国家领导人自愿捐献角膜等器官组织，为我们树立了典范。美国于1968年就制定了《统一组织捐献法》，体现了自愿捐献的伦理原则，同时还设立了捐献信贷制度，这种制度既扩大供体器官来源，又符合自愿捐献的伦理原则。随着我国社会的进步和人们观念的更新，将会有更多的人接受器官捐赠的［11］。
2.3 器官移植供体采集、受体选择的伦理问题 目前器官移植供体的来源主要有以下几种：(1)活体供者。在伦理学上存在的问题主要有：对于一个健康的个体有可能造成死亡或出现严重并发症的合理性；常存在成人器官移植给儿童，或者高龄供体的器官移植给中青年患者，这些移植器官的远期功能能否满足患者的需要是当今医学家尚无法回答的问题；受体家庭对于供体实行经济补偿及合理性问题［1］。对不同的国家，不同领域的专家对这些问题的看法分歧颇大，有待于进一步的探讨；(2)尸体供者。主要有四种类型：自愿捐献、法定捐献、有偿捐献、需要决定。首先要改变公众思想观念和文化习俗；其次是科学地确定死亡时间，也就是前文提到的关于脑死亡的问题。这些都和科学的发展和社会进步密不可分。只有科学、社会得以长足的进步，人们才更可能接受脑死亡，接受器官捐赠；（3）胎儿供体。此问题伦理学争论的焦点在于：淘汰性胎儿在生物学上是否具有潜在的发展为人的可能性。而从人道主义的角度来考虑，此种选择从动机和效果上都对患者群有利，符合推定同意的原则［3］。随着免疫学及纤维外科学进展，供体采集途径还有异种器官供体、克隆器官供体、人工器官、干细胞移植。而这些采集方式从刚一问世，都无一例外的会在伦理学上引发长久而激烈的讨论。
受体选择受功利主义和人道主义思想的制约。在伦理学方面应遵循：(1)效用，即代价-收益，风险-收益的比较；(2)公平；(3)对患者的忠诚。
3 结语
世界上大约每年完成22000例心、肝、肺、肾、胰腺、小肠移植手术。然而长期影响器官移植工作发展的问题仍然是供体器官的严重缺乏。每16min就有1例患者需要得到器官移植的治疗，而每天会有13人会在等待供体中死去。这种死于等待中的病人，一年中大约超过了4000人。我们的科技在进步，免疫抑制技术在发展，手术存活率在提高，可是器官供源问题依然困扰着我们［12］。裘法祖教授在专家论坛上曾提出器官移植是21世纪的外科，也希望我国的器官移植事业随着伦理学等社会科学的发展带给更多患者以福音。
【参考文献】
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11 Krajewski E, Soriano IS, Ortiz J.Laparoscopy in transplantation.JSLS， 2006,10(4):426-431.
12 Murphy F.The role of the nurse post-renal transplantation.Br J Nurs. 2007,14-27;16(11):667-675.
作者单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院检验科