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【摘要】 目的 观察米非司酮联合利凡诺尔用于有剖宫产史的中期妊娠引产的临床效果。 方法 将108例有剖宫产史的孕16～27周要求终止妊娠者分为两组，观察组53例应用利凡诺尔75mg羊膜腔内注射，2h后顿服米非司酮100mg，第2天早上再顿服米非司酮100mg;对照组55例，利凡诺尔用法用量相同观察组，不加用米非司酮，观察两组对象产程发动时间、胎儿娩出时间、引产成功率、胎盘胎膜剥离情况、产后出血量及产道损伤情况。 结果 观察组产程发动早，胎儿娩出时间短，引产成功率100%，完全流产率高，产后出血量少，产道损伤小，与对照组比较，差异均有非常显著性(P<0.01)。 结论 米非司酮联合利凡诺尔用于有剖宫产史的中期妊娠引产，具有临床效果显著、方法简单安全、缩短产程，减轻疼痛，损伤少，出血少等优点。
【关键词】 米非司酮；利凡诺尔；瘢痕子宫
在有剖宫产史的孕妇中，中期妊娠引产甚为棘手，但在妊娠中期，由于宫颈成熟度差，应用利凡诺尔引产可引起宫体部强直性宫缩而宫颈扩张迟缓，致使宫腔压力过大而导致子宫瘢痕破裂，因此，很多医院将其列为利凡诺尔禁忌证而行剖宫取胎术［1］。随着近年来剖宫产率的升高，因非意愿妊娠要求终止妊娠者中有剖宫产史的比率亦随即上升，此类对象引产过程易出现产程延长，疼痛剧烈，产后出血多，产道损伤机会大等现象。我们对孕16～27周有剖宫产史的引产对象应用米非司酮联合利凡诺尔取得较好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2006年1月～2007年12月因孕16～27周、既往有剖宫产史、要求终止妊娠的孕妇108例，2007年为观察组53例和2006年为对照组55例，所有对象经检查血常规，肝肾功能，凝血四项均正常，无利凡诺尔和米非司酮用药禁忌证，观察组年龄(27.55±3.62)岁，孕周(23.42±2.63)周，剖宫产前有阴道分娩史者6例，对照组年龄(26.78±3.72)岁，孕周(23.32±2.98)周，剖宫产前有阴道分娩史者7例，两组对象均无剖宫产后阴道分娩史，且都为1次剖宫产，比较两组一般资料，差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法 观察组53例，经腹壁向羊膜腔内注入利凡诺尔75mg，2h后1次顿服米非司酮100mg，第二天早上再次顿服米非司酮100mg，对照组55例，利凡诺尔用法用量同观察组，不加用米非司酮。
1.3 观察指标 观察用药后产程发动时间、产程发动至胎儿娩出时间、引产成功率、胎盘胎膜剥离情况、产后出血量、产道损伤。
1.4 统计学方法 采用χ2 检验及t检验。
2 结果
2.1 引产情况及成功率 观察组用药后产程发动时间最短20h，最长30h，平均(25.8±5.5)h，产程发动至胎儿娩出时间平均(7.35±3.25)h，引产成功率100%，对照组用药后产程发动时间最短27h，最长55h，对照组有5例用药后72h未发作，视为失败改用再次上药或其他方法，引产成功率91%，两组比较，观察组产程发动时间及胎儿娩出时间短，引产成功率高，与对照组相比，差异有非常显著性(P<0.01)。具体情况见表1。表1 两组引产术中术后情况对比注：两组相比P<0.01
2.2 胎盘胎膜剥离情况 观察组29例胎盘胎膜完整剥离娩出，完全流产率达55%，余24例行清宫术，但胎盘均易剥离钳出，手术较顺利，出血少，对照组仅9例完全流产，占16%，其余均存在不同程度的胎盘胎膜残留或粘连，手术相对困难，出血较多，两组比较，观察组完全流产率高，差异有非常显著性(P<0.01)。
2.3 产后出血量及产道损伤 观察组产后24h出血量平均为(120±50)ml，对照组产后24h出血量平均为(258±102)ml，两组比较差异有显著性(P<0.01)。观察组中未发现明显软产道损伤，而对照组发生软产道损伤5例占9%，其中宫颈后唇裂伤3例，宫颈前唇裂伤1例，颈管裂伤1例，两组比较，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
利凡诺尔因其引产成功率高被临床广泛应用，其作用是直接诱发子宫平滑肌收缩，并使胎盘和蜕膜组织变性、坏死，继而产生内源性前列腺素，进一步加强子宫收缩［2］ ，而有剖宫产史者，因子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成，其组织弹性差，扩张能力弱，向宫颈方向传导宫压能力亦下降，更易出现产程延长、宫缩痛剧烈、胎盘残留及软产道损伤［3］，所以在产程发动前对宫颈做一定的预处理显得尤为重要。 中孕期妊娠的生理特点，宫颈成熟度差，不仅宫颈扩张潜伏期过长，扩张条件差且宫缩并非自发，极易出现不协调性宫缩和强直宫缩，而且强烈宫缩作用极易导致未成熟宫颈或后穹隆破裂。米非司酮为孕酮拮抗剂，在体内与孕酮竞争受体，使雌和(或)孕激素受体的比值增加，改变了局部雌、孕激素平衡，干扰孕酮对妊娠的支持。可引起与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化。并可刺激子宫蜕膜细胞及内膜间质细胞产生前列腺素F(PGF2α)，提高子宫对前列腺素的敏感性，并且降低前列腺素分解代谢酶的浓度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宫颈软化，子宫收缩，发动分娩［4］。此外，米非司酮可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离，影响妊娠维持［5］，从而提高完全流产率，减少产后出血量。本文中，应用米非司酮联合利凡诺尔用于有剖宫产史的中期妊娠引产，结果发现产程发动早，胎儿娩出时间短，完全流产率高，产后出血量少，软产道损伤小，与对照组相比差异均有显著性，而且观察组宫缩痛程度较对照组明显减轻，孕妇易于接受。该方法具有效果显著、简单安全等优势，值得推广。
【参考文献】
1 郑怀美，苏应宽.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1984，455-456.
2 曹泽毅.中华妇产科学(下册).北京:人民卫生出版社，1999，2595.
3 颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2004，20(5):265.
4 翁梨驹，焦丽娅，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕过程中宫颈组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30(9):522-524.
5 王晨虹.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):267.
作者单位：519060 广东珠海，珠海市香洲区南屏镇卫生院