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【摘要】 目的 比较椎间盘镜(microendoscopic discectomy,MED)与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效,探讨各自的手术适应证。方法 在相同时间段内，两组病例采用统一的选择标准、疗效评定标准、手术由专人操作。结果 随访6个月以上，对2种治疗结果进行比较，术后开放手术组的优良率为85%，MED组的优良率为90%。结论 MED是治疗包容性腰椎间盘突出症的较好方法；MED治疗腰椎间盘突出症是传统手术的微创化，其手术技能基本同传统开窗椎间盘髓核摘除术，可作为单纯性腰椎间盘突出和膨出症手术治疗的首选术式。
【关键词】 腰椎间盘突出症；髓核摘除术；椎间盘镜
腰椎间盘突出手术强调定位准确、尽量摘除干净、尽可能保留软组织和骨组织、维护脊柱的稳定性、减压神经根管等。自1934年美国人Mixter和Barr首次用手术治疗腰椎间盘突出症以来，至今仍然是一种较常用的方法。1997年Foley和Smith首次介绍了内镜下腰椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy,MED)，近年来在中国亦得到了广泛应用。为了比较MED与传统开放式髓核摘除术的疗效,探讨各自的手术适应证,我们对两组病例进行了对比分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年1月～2003年12月在我院因腰椎间盘突出症手术治疗患者80例，并随机分为MED组和开放式髓核摘除术组。MED组与传统髓核摘除术组各40例。MED组中男18例,女22例,年龄30～51岁,平均40.4岁。手术节段位于L5S1者24例,占60%;L4～5者15例,占37%;L3～4者1例,占3%。腰腿痛平均病程为18个月(4～360个月)。开放式髓核摘除组中,男22例,女18例,年龄28～56岁,平均41.3岁,手术节段位于L5S1者20例,占50%;L4～5者19例,占47%;L3～4者1例,占3%。腰腿痛病程平均为16个月(6～85个月)。
1.2 病例选择标准 （1）腰痛伴下肢痛，经保守治疗3个月无效；（2）有神经根性症状，下肢感觉麻木，腱反射减退或消失，肌力下降等；（3）直腿抬高试验阳性；（4）CT检查、MRI或椎管造影提示有单节段腰椎间盘突出，未经手术治疗。
1.3 手术方法
1.3.1 MED手术组 操作方法患者俯卧于腰桥上，C臂X线机透视后，在手术间隙的腰背部后正中线旁开1cm处插入定位导针，沿导针依次插入由小到大的扩张器，序惯性的推开椎旁肌，显露椎板，然后插入工作通道管，并用自由臂固定，在通道管内放置内镜。在工作通道内进行髓核摘除术。最后退出工作通道，关闭切口。
1.3.2 开放式髓核摘除术组 按常规椎板开窗或半椎板切除法进行手术,术后绝对卧床休息1周后视情况决定下床活动时间。
1.4 观察指标 两组病例的年龄、性别、病程、病变间隙和突出程度等方面经t检验差异无显著性(P>0.05)。疗效评价标准按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准［1］ 。优：腰腿痛消失，直腿抬高试验阴性，能恢复正常工作；良：腰腿痛消失，下肢遗留少许麻木或轻度皮肤感觉减退；可：腰腿痛大部分消失，下肢直腿抬高大于60°，能维持一般基本生活；差：治疗无效或症状加重，相关体征无改善。并观察其手术时间、术中出血量、手术并发症(脑脊液漏和神经损伤)。
2 结果
2.1 两组手术时间及术中出血量比较 开放组与MED组手术平均需时分别为96.1min(60.8～145.5min)和70.4min(35～156min)。术中出血量平均分别为108.4ml(51.6～165.2ml)和38.5ml(16.4～60.6ml)。两组比较差异均有显著性(P<0.05)。两组均未发生脑脊液漏及神经损伤并发症。
2.2 疗效评价 开放手术组平均随访15.3个月(6～38个月),MED组为10.4个月(6～29个月)。术后开放手术组的优良率为85%,MED组的优良率为90%。
3 讨论
3.1 两种方法比较MED的优点 本研究表明术后2年，两组总的优良率均达到85%以上，说明两种术式均可获得满意的疗效。文献报道MED手术近期疗效优良［2～4］。与传统椎间盘摘除术相比，不必广泛剥离椎旁肌，只少量咬除上位椎板下缘，酌情扩大椎板间隙，不严重干扰脊柱正常生物力学结构，术后对脊柱的稳定性不构成严重影响，从而减少和有效防止了腰椎术后的下腰椎不稳，同时减少了传统手术后的椎管内瘢痕粘连。
3.2 并发症及其处理 腰椎间盘摘除手术并发症国内外报告的发生率为4%～6%［5］，包括不规范操作所致的术中并发症,如硬膜撕裂、神经根、马尾损伤、椎前血管损伤等。预防并发症另一个不容忽视的因素是术后功能锻炼，主动直腿抬高和腰背肌功能锻炼可以有效地预防神经根的粘连和腰椎不稳的发生。术后并发症包括血肿形成,椎间盘感染,术后神经根周围瘢痕形成及纤维化,以及继发性节段不稳等。因此,规范操作,严格执行无菌操作,严密止血,合理应用抗生素有助于减少并发症的发生。有文献报道虽然临床远期疗效与手术方法之间没有直接联系,但与开放手术相比,MED术后严重并发症的几率及术后脊柱不稳几率仍较前者低。
3.3 治疗方法的选择及其手术适应证 MED具有缩短住院天数、手术时间及减少出血量等优点,该技术优良率早期已达到90%,后期达93 4%。严格掌握适应证及熟练的手术技巧是成功的关键。早期MED是为单纯椎间盘切除设计的，适合于青壮年患者，单间隙、有症状单纯性椎间盘膨出和突出［6］。所谓单纯性椎间盘突出和膨出，是指无侧隐窝狭窄、骨性椎管狭窄、后纵韧带钙化、纤维环和突出髓核钙化、未行硬膜外或骶管封闭、未行长时间推拿治疗、病程较短、症状、体征典型的病例。从本组病例来看，这类型的椎间盘突出是MED手术的最佳适应证，MED可作为单纯性椎间盘突出和膨出症手术治疗的首选术式。随着MED技术熟练和一些配套器械的应用，MED手术适应证可适当放宽［7］。对椎间盘突出同时伴有侧隐窝狭窄、椎间盘突出同时有纤维环钙化和突出椎间盘钙化，可通过变换通道管的角度，切除内聚小关节突，扩大侧隐窝，使神经根松解。用特制的环钻去除钙化的纤维环和突出椎间盘；用骨冲冲平椎体后缘骨赘，松解神经根，提高手术疗效。周跃等［8］在内镜下经横突间入路治疗9例椎间孔外型腰椎间盘突出症,取得良好的临床效果。说明随着术者技术水平提高和经验积累,MED的适应证范围正在不断扩大。但初学者应严格掌握MED适应证,以保证手术效果。双间隙或三间隙椎间盘突出或不同间隙同时不同侧椎间盘突出病例，无必要应用MED技术。对明显椎管前后径狭窄或临床上有典型间隙跛行的病例，笔者认为不是MED的适应证。腰椎间盘突出术后再手术是MED禁忌证［9］。
【参考文献】
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作者单位：401543 重庆，重庆合川区钱塘中心卫生院