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【摘要】 目的 探讨关节结核临床特点及影像表现特征。方法 回顾分析经手术病理证实或保守治疗确诊的16例关节结核的临床及影像资料。结果 16例关节结核中，髋关节结核5例，膝关节3例，腕关节3例，踝关节2例，骶髂关节2例，耻骨联合1例。影像表现分为滑膜型及骨型。滑膜型多见，15例中有9例滑膜型，6例骨型。结论 关节结核影像表现能很好结合临床特点，对提高诊断率有重要意义。
【关键词】 关节结核；影像诊断；X线摄影
关节结核是关节炎症性疾患中较常见者，可分为原发性或继发性。前者结核病灶首先出现在滑膜，称之为滑膜型结核。后者系由骨关节端结核病灶扩展而来，称之为骨型结核。笔者收集16例经手术病理及保守治疗确诊的关节结核，总结分析关节结核临床特点、形成机制及其影像表现特征，旨在提高对本病影像进一步认识，以减少误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集近年我院经手术病理及保守治疗确诊的16例典型病例，男9例，女7例；年龄9～62岁，平均24岁，有肺结核或肺结核病史者12例。临床症状多有关节疼痛及肿胀，部分有全身症状及关节活动障碍。
1.2 方法 所有病例均行X线平片正位检查，部分有侧位片。另有4例加行CT检查。CT采用Siemens AR Nova CT,层厚及层距5mm,行横断扫描,使用骨窗(WW2000WL300)及软组织窗(WW300WL40)投照。
2 结果
16例中髋关节结核5例，其中骨型1例，滑膜型3例，并发1例冷脓肿、瘘道及周围软组织不规则钙化斑。膝关节结核3例，均为滑膜型，表现为关节边缘部骨质破坏，合并关节间隙狭窄。腕关节结核3例，均为滑膜型，伴邻近腕骨骨质疏松。踝关节结核2例，骶髂关节结核2例，耻骨联合1例，均为骨型，表现为骨骺、干骺端及关节面的不规则骨破坏。骶髂关节及耻骨联合结核病例均可见砂粒状死骨。2例骶髂关节结核关节面均可见不同程度硬化。
3 讨论
3.1 关节结核临床特点及其形成机制 关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性感染性疾病，常发病于10岁以下之小儿，于10～20岁期间发病率稍降低，以20～29岁发病率最高。80%继发于肺结核、消化道结核及淋巴结结核。本组病例中有12例患者有肺结核或曾有肺结核病史，说明两者间有一定的因果关系。疼痛及局部肿胀常为初发症状。当结核菌到达骨关节后，易停留于血运较丰富的松质骨和滑膜，侵入的结核菌根据菌量、毒力和机体抵抗力的不同而决定发病与否。初期病灶局限于松质骨或滑膜，形成单纯的骨结核或滑膜结核。滑膜型结核开始时关节滑膜结核感染、充血、肿胀、渗液增生形成结核性肉芽肿，干酪性坏死，继之引起关节边缘部的骨质破坏。骨性结核在骨骺、干骺端形成结核性脓肿，由于软骨对结核并无阻挡作用，进而侵及关节软骨和软骨下骨质形成骨型关节结核。
3.2 关节结核影像表现
3.2.1 平片表现 关节周围软组织情况：本组病例均有不同程度的关节囊及周围软组织肿胀。X线平片上反映关节囊密度增浓，关节囊外的脂肪垫发生移位、缩小或混浊；皮下组织和肌肉间的分界线粗糙模糊。当关节囊被结核病变穿破则在其邻近形成流注脓肿。X线上表现为圆形或椭圆形浓度稍高的软组织肿块影，病情演变可出现片状或不规则的钙斑。邻近骨质疏松情况：本组10例出现周围骨质疏松。可分为两型。一型为紧邻关节部分的骨质脱钙，系因局部持续性充血所致。此等现象出现较早。另一型为废用性骨萎缩，多发生在较晚时期。骨萎缩的轻重程度与累及部位有关，富于海绵质的骨骼将显出明显萎缩。如腕骨、跗骨的萎缩都很明显。骨破坏、硬化及关节狭窄情况：关节结核特点为骨破坏胜于骨生成。滑膜型关节结核常表现为边缘模糊的骨质破坏。本组9例滑膜型结核，6例出现骨质破坏。骨破坏最先发生于关节面周边部分，此时关节间隙尚无狭窄。这种关节间隙保存而非持重部分的骨质破坏是滑膜结核的特点。骨型关节结核破坏出现较早，在四肢关节骨端可见到孤立的圆形或楔形破坏区。关节间隙早期增宽，晚期关节面破坏，关节间隙呈不对称性狭窄。少有骨硬化。微动关节滑膜组织较少，因而少有滑膜型。本组躯干部骶髂关节及耻骨联合等少动关节均为骨型，表现为骨端关节面不规则破坏，常可见到砂粒状死骨，关节间隙增宽。2例骶髂关节面均发生硬化。
3.2.2 CT表现 本组行CT检查，显示在关节周围软组织、死骨形成、骨质破坏、寒性脓肿及瘘道方面明显优于X线平片，信息量较丰富。本组5例中，1例显示寒性脓肿及瘘道，2例显示关节面硬化，5例均显示有砂粒状或小片状死骨。
3.3 关节结核的鉴别诊断
3.3.1 化脓性关节炎 早期关节积脓引起单纯性关节囊增宽、肿胀，引起关节软骨破坏，继而使软骨下的骨质破坏，发生关节间隙狭窄和关节面不规则破坏。关节周围骨质疏松，特点是发展快，急性进行，单关节受累为多，短期内即有软骨破坏，承重部骨质破坏，关节狭窄，骨破坏与骨修复同时并存。临床有高热，白细胞增高，局部有红、肿、热、痛等征象。
3.3.2 剥脱性骨软骨炎 往往在尚未剥离的关节鼠出现之前，尤其是有轻度关节积液者易与骨性关节结核相混淆。但其无骨质疏松，其死骨及关节鼠皆有较规则的边缘。
3.3.3 类风湿性关节炎 为急性发作慢性进行性胶原性疾患，对称性多关节受累，以手足近侧关节好发，影像表现有关节骨端边缘性骨破坏，骨质疏松，晚期骨性强直，畸形改变。常伴骨膜平行性增生反应。
关节结核有其临床特点及影像表现特征,临床进行综合分析,对关节结核都能作出较明确的诊断。
作者单位：257073 山东东营，胜利石油管理局油建卫生院