解剖钢板治疗跟骨骨折

【摘要】  目的 探讨跟骨解剖钢板治疗跟骨骨折的疗效。方法 2005年3月～2007年7月 22例25足关节面移位的跟骨骨折，经可延长的外侧“L”形入路切开复位解剖钢板内固定治疗。Sanders分类：Ⅱ型骨折7足，Ⅲ型18足；4例合并其他部位骨折。结果 所有患者术后获6～38个月(平均14个月)随访。骨折复位满意。按Maryland足部评分标准评价手术效果：优9足，良13足，可3足，优良率88%。结论 经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。

【关键词】  跟骨；关节内骨折；钢板；骨折固定术

    Operative treatment for calcaneal fractures with anatomic plate

    LI Xue-yin.Department of Orthopaedics, Second People’s Hospital of Tongshan county, Jiangsu, 221143, China

    【Abstract】  Objective  To explore the therapeutic effect of surgical treatment for fracture of calcaneus with anatomic plate. Methods  Between March 2005 and July 2007, 22 cases (25 feet) of displaced   calcaneal fractures were treated with open reduction and internal fixation through an L-shaped lateral approach. According to sanders classification system, there were 7 and 18 feet of typeⅡand type Ⅲ respectively. Combined fractures were observed in 4 cases. Results  All the patients were followed up for 6 to 38 months (averaging 14 months) after treatment. The results were evaluated using Maryland Foot Score. Excellent results were noted in 9 feet, good in 13, fair in 3, the excellent and good rates were 88%. Conclusion  The open reduction and internal fixation with calcaneal anatomical plate and through an L-shaped lateral approach is effective for fracture of calcaneus.

    【Key words】  Calcaneus; Intraarticular fractures; Steel plate; Fracture fixation

    跟骨骨折占全身骨折的2%，患者以青壮年伤者多见，致残率较高，随着社会交通和建筑行业的发展，高处坠落等外伤事故逐渐增多，相应跟骨骨折的发生率明显增加。跟骨外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故对复杂的跟骨骨折的处理仍是有待解决的棘手问题。随着跟骨骨折的诊断治疗方法的不断提高，内固定材料的不断改善，目前多趋向手术治疗。自2005年3月～2007年7月份，我科采用切开复位，跟骨解剖板内固定治疗22例(25足)跟骨关节内骨折患者，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组22例(25足)，男19例，女3例；年龄16～53岁，平均36.5岁；其中单侧19例，双足3例。骨折按Sanders分型［1］：Ⅱ型7足，Ⅲ型18足。高处坠落伤17例，交通伤2例，行走跌伤2例，墙倒砸伤1例。合并胸腰椎脊柱骨折3例(其中1例合并对侧髌骨骨折)；墙倒砸伤1例为开放性跟 骨骨折，合并对侧股骨干，内外踝闭合性骨折，对侧耻骨不全性骨折，坐骨结节撕脱性骨折，会阴部外伤，睾丸外露。开放性骨折3例(3足)，闭合19例(22足)。开放性骨折损伤急诊手术，合并骨折有手术指征的一期进行切开复位内固定。受伤至手术时间20例(22足)3～20h，平均6h；1例(双足)伤后40h手术，1例(1足)伤后1周就诊，伤后8天手术。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  手术前常规摄足的X线片，包括跟骨侧位、轴位片；螺旋CT扫描。以了解骨折的粉碎程度，涉及关节面的大小及移位程度，跟骨高度的丢失，长度的短缩和横向增宽等情况，根据冠状位CT扫描所示后关节面的骨折情况进行Sanders分型，排除合并其他脏器损伤后尽早手术。

    1.2.2  手术方法  麻醉成功后，取侧卧位，患侧在上，常规使用止血带以减少出血，使术野更清晰。伤肢小腿下方垫枕。跟骨外侧“L”形切口，外踝上方3～5cm处开始，跟腱前缘切口向下至足底跖背皮肤交界处；再折向前方，止于第五跖骨底近端约1cm。跟骨外侧壁浅层复合组织瓣全层切开直至骨膜。骨膜下锐性剥离，将皮瓣向上翻转，显露跟骨外侧壁，距下关节及跟骰关节，显露距下关节后，清晰可见移位的后关节面骨块。将跟骨外侧皮质整块掀起，直视下用小号骨膜剥离子撬起塌陷、旋转的关节面骨块，距骨的下关节面是天然的复位标志。恢复跟骨的Gissane角。沿跟腱外缘自跟骨的后上缘自后外向前内下方经皮穿入斯氏针，达后关节面下骨折块处，助手用力跖屈前足，用时将针尾向跖侧牵引，术者用双手鱼际对向挤压跟骨的两侧，恢复跟骨高度、跟骨体宽度及Bhler角。跟骨后关节面抬起复位后，残留的骨缺损较大者，取自体髂骨植骨。取大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧，多枚螺钉牢固固定跟骨骨折，X线透视证实骨折复位内固定满意，局部放置引流皮片，切口用垂直褥式缝合，以防术后切口内陷，创口加压包扎。

    1.2.3  术后治疗  术后严禁患者及其周围人员吸烟，应用抗生素预防感染5～6天，抬高患肢以利于消除肿胀，术后24～48h拔引流片，术后2天主动活动踝关节及邻近关节，2～3周拆线，3个月内不负重行走，3个月后根据X线片结果确定部分或完全负重活动。6～12个月视情况取出内固定物。

　　2  治疗结果

    本组22例，25足获6～38个月(平均14个月)随访。无内固定物松动或断裂现象。骨折平均愈合时间4个月。跟骨侧位片测量(均数)，Bhler角：术前-4.25°，术后27.34°；Gissane角：术前105.14°，术后121.36°；皮肤坏死3足，占12%，其中1例双足伤后40h手术，因双足切口皮缘坏死，治疗1.5个月后取出内固定物，切口愈合。按Maryland足评分系统［2］评价术后功能，本组25足中优9足，良13足，可3足，优良率88%。

　　3  讨论

    跟骨是人体足部骨骼中最大者，人站立时每侧跟骨约负担体重的1/4。受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致。其关节内骨折占跟骨骨折的60%～70%［3］。跟骨关节内骨折常导致关节面的压缩、粉碎和移位。长期以来，其处理较为棘手。虽治疗方法较多，非手术方法有手法复位、牵引、石膏固定、撬拨；手术治疗有普通钢板、可吸收钉、解剖型接骨板内固定等方法，但各种治疗效果之间存在较大差异。

    目前，大多数学者及文献报道都认为跟骨关节面骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的高度、长度、宽度［4］。我们的临床治疗目标是要尽可能的达到解剖复位，只是跟骨的形态不同于一般的管状骨，要恢复跟骨的距下关节面、跟骨的高度、宽度、长度、恢复跟骨结节的内翻对线；恢复跟骨的Bhler角及Gissane角。如何才能达到理想的复位呢？对涉及关节面的跟骨骨折，尤其关节面粉碎塌陷的跟骨骨折，用非手术方法，诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拔很难达到理想的复位；即使用小切口内固定，亦不能充分显露，亦难以达到理想的复位。目前多趋向手术治疗［2，5，6］,我们对22例25足均采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位跟骨解剖钢板做内固定，手术中常规显露跟距关节面，直视下复位骨折，以距下关节面为复位标志，同时配合双手鱼际于跟骨内外侧挤压，前足跖屈、跟骨结节处插入的斯氏针撬拔，牵引等闭合复位的手法，以便达到理想的复位目标，如有骨缺损，则取髂骨植入。复位及临时固定满意后，选择大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧并用螺钉固定。由于解剖钢板的设计合理，有前翼、后翼和斜翼，分别固定于跟骨前部，跟骨结节和载距突部，形成三点支撑，对跟骨起维持和支撑作用，可达到牢固固定，有效维持已复位的跟骨形态，防止跟骨高度、长度和宽度的丢失，减少跟骨的畸形愈合。术后可早期功能锻炼，由于切开复位可以最大限度地恢复关节面的平整、跟骨高度、Bhler角及Gissane角为功能的恢复提供解剖基础，从而获得比非手术治疗更满意的治疗效果。

    跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面为致密结缔组织，皮肤血供差，抗感染能力差，术后易并发感染，皮肤坏死、切口裂开等，因此跟骨骨折的软组织愈合和感染问题较其他部位的骨折突出，有文献报道浅表感染达10%～27%，深部感染达1.3%～2.5%［2］。因此，如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要，选择恰当的手术时机，运用各种方法尽可能减轻局部肿胀，争取良好的手术条件，跟骨骨折后肿胀严重，其高峰期在伤后3天左右，极易出现张力性水疱，故手术应在肿胀高峰前或后进行，伤后即手术可减少术后肿胀及创口愈合困难等并发症［7］。本组22例于伤后6h手术，仅有1例出现皮肤坏死，且为本组的早期手术。1例双足于伤后40h手术，出现双足皮瓣坏死，经换药1.5个月后取出内固定愈合。早期手术的优点是：（1）早期主要为血肿而水肿较轻，手术后可对局部软组织减压，有利消肿；（2）早期骨折处血肿尚未机化，骨折端及关节面易复位；（3）能缩短1～2周的住院时间，降低医疗费用，对家庭、对社会都是有益的。但如果就诊时已错过早期手术的机会，宜待肿胀消退后，伤后1～2周再手术，把握手术时机是减少切口并发症极为重要的一环。

    手术操作往往决定总体的治疗效果，我们的体会是：（1）手术操作精细，减少创伤，为保护皮肤血供，手术时一刀切至跟骨表面，骨膜下锐性分离，显露骨折端，掀起的皮瓣要间断缝合数针，避免皮肤与皮下组织剥离，切口要是够长，避免皮肤过分反复牵拉。（2）虽为切开复位，但闭合复位的手法亦应结合，如双手掌相对挤压跟骨两侧，新鲜骨折者很容易恢复跟骨高度和跟骨体宽度，可松动主要骨折块，特别是后关节面骨折块，使复位变得非常容易。此手法可用于皮肤切开之前，亦可用于皮肤切开之后，将插入跟骨的斯氏针尾向跖侧推挤，将跟骨粗隆骨折块向后向下牵拉，前足跖屈，让上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位，恢复Bhler角。（3）跟骨切开复位内固定的一个目的就是恢复距下关节面的连续性，将跟骨外侧隆起的皮肤掀起后，可直视下用小号骨膜剥离子或血管钳插入到压缩骨块下面向上撬起下塌的后关节面，将其与距下关节面对合，以其为模具，直视下将移位的关节内骨折块准确复位，即可以恢复距下关节的解剖关系，恢复Gissane角。（4）缺损区域植骨后不但可以填充缺失的空间，还可以对塌陷压缩的关节面及骨折起到支撑作用，并可刺激骨折尽早愈合，防止跟骨的高度丢失。（5）经外侧放置钢板，钢板安放紧贴骨面减少张力进而减少皮肤坏死的发生率。螺钉主要固定在载距突、跟骨前部和跟骨结节这三个不容易移位、骨皮质较厚的骨块上，要重视载距突的作用，因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置恒定，即使载距突发生骨折，也极少移位，所以必须有1～2枚螺钉经外侧钢板固定到载距突处，这样，钢板与载距突连成一个整体，使后关节面得到可靠的固定。

    跟骨骨折尤其是距下关节面移位的骨折是一种高致残性损伤。经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖板内固定技术，能最大限度地实现骨折复位固定，只要掌握好手术指征，精细操作及加强术后处理，即可获得满意疗效。

【参考文献】
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7 吴春生，彭阿钦，薄丽亚.跟骨关节内骨折的分型及手术方法.中华创伤骨科杂志，2005，7：292-293.

作者单位：221143 江苏铜山，铜山县第二人民医院骨科