AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

【关键词】  肩锁关节脱位

    肩锁关节脱位占肩部损伤的12%［1］。轻度肩锁关节脱位一般采用非手术治疗即可取得满意疗效，但对于重度肩锁关节脱位的患者，多数学者建议手术治疗，认为非手术治疗效果差［2］。2005年4月～2007年5月我们采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位23例，疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法　

    1.1  一般资料  本组23例，男16例，女7例；年龄16～67岁，平均38岁；左侧10例，右侧13例，均为新鲜闭合脱位。脱位距就诊时间0～10天，平均0.6天。术前住院时间1～4天，平均2天。损伤机制均为直接暴力损伤，其中交通伤13例，坠落伤4例，运动损伤6例。损伤类型均为TossyⅢ型肩锁关节脱位。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  内固定材料  全部采用AO/ASIF锁骨钩钢板及螺钉。锁骨钩钢板由一“L”型钢板和一“钩突”组成，为钩板结构与锁骨形态匹配的解剖型钢板。有左右之分，在“L”型钢板上有3～7个不等的钉孔，可供3.5mm或4.0mm螺钉固定用。在板钩交接处略向后偏，使钩部从肩锁关节的后下方插入肩峰后下方，是专为治疗肩锁关节脱位及锁骨外1/3骨折而设计的。

    1.2.2  手术方法  手术在颈丛、臂丛或全麻下进行，患侧肩部垫高，通过查体piano征找到锁骨肩峰端及肩峰，从肩锁关节向锁骨近端做弧形切口，长约5cm，尽量少剥离软组织，显露脱位的肩锁关节，清理关节腔，若发现关节盘破碎则切除之。分离肩峰后方软组织，将AO/ASIF锁骨钩钢板的钩部分紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方，并顶紧，确认钩紧后，将钢板临时固定。此时可见肩锁关节完全复位，再用螺钉将钢板固定在锁骨上，所有患者均未修补喙锁韧带，而是待其瘢痕化愈合。最后修复断裂的肩锁韧带(肩锁关节囊)，同时注意修复断裂的三角肌、斜方肌在锁骨的止点。术中注意要确实找到锁骨肩峰端，将AO锁骨钩钢板水平部分尖端与锁骨肩峰端对齐，钩部分紧贴肩峰下缘。

    1.2.3  随访及功能评价  对所有患者于术后1、3、6、12个月，直至取出内固定物前、后摄X线片，并进行肩关节功能评分。采用Constant and Murley［3］肩关节功能评分系统评定肩关节功能，主要包括疼痛(15分)、日常活动情况(20分)、肩关节活动度(40分，其中外展、前屈、外旋、内旋各10分)及外展力量(25分)总分100分。分值越高，说明肩关节功能越好。

    1.2.4  统计学处理  采用SPSS11.5统计学软件进行分析，取出钢板前、后的各项评分采用配对t检验，P＜0.05认为差异有显著性。

    2  结果

    18例患者获得6～18个月(平均12个月)随访。术后钢板取出时间为6～12个月，平均8.5个月。无伤口或切口感染，以及内固定松动、断裂发生，无异位骨化及内固定取出后再脱位等并发症，取出钢板前后肩关节功能评分和肩关节外展评分比较见表1。经比较差异有显著性P＜0.05。表1  18例患者取出钢板前、后肩关节功能 及肩关节外展评分比较

    3  讨论

    近年来由于AO内固定技术的革新，采用AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位越来越多［4～6］，它具有手术操作简便、内固定牢靠、肩锁关节复位满意、可早期活动等优点，但对于具体手术细节及内固定是否取出存在争议。

    3.1  是否修复喙锁韧带  喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带，限制锁骨向上运动，分别限制锁骨向前、向后移动，同时协助锁骨旋转，但对于肩锁关节前后方向的稳定也有不足。对于应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是否需要同时修补喙锁韧带报道不一。有学者认为重度肩锁关节脱位，喙锁韧带是完全断裂的，复位后有必要同时修补喙锁韧带［7］。但也有学者认为锁骨钩钢板通过杠杆作用为肩锁关节周围软组织和喙锁韧带的愈合提供了稳定和无张力的环境，喙锁韧带新鲜断裂可不必修复［8］，我们认为对于新鲜创伤可不缝合；对于陈旧创伤，有缝合的必要。由于AO锁骨钩钢板是以肩峰下缘为支点，通过钢板固定在锁骨上，以钢板为力臂形成杠杆，达到复位的作用。此时喙突与锁骨的距离达到正常距离，使喙锁韧带保持在无张力的状态下，新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕愈合，而不必刻意去修复。

    3.2  修复斜方肌及三角肌的必要性  斜方肌和三角肌在锁骨上的止点，对于肩锁关节的稳定也起重要作用。可防止锁骨远端上移，形成动力性稳定。本组全部患者术中均尽可能少剥离锁骨。以锁骨钩刚好放置附贴为准。同时仔细修复斜方肌和三角肌在锁骨的止点。

    3.3  取出锁骨钩钢板的必要性  肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，特别是肩关节外展时同时有肩胛骨的外旋。虽然锁骨钩钢板的钩部为光滑设计，但在肩关节外展时会发生钢板和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛［5］。有学者发现取出的锁骨钩钢板钩尖端有明显的磨损，认为钢板的钩部在锁骨的前后旋转时会被肩峰所阻挡［1］。通过对本组患者资料分析，患者在内固定取出后其活动度和肩关节活动时的舒适度及功能有明显提高。

    综上所述，我们认为AO/ASIF锁骨钩钢板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的较好治疗方法。对于急性肩锁关节脱位，在复位固定后可不必修补喙锁韧带，术中注意保护和修复斜方肌和三角肌在锁骨上的止点。在脱位愈合后有必要取出内固定物。

【参考文献】
  1 韩刚，梁雨田，唐佩福，等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究.中华创伤骨科杂志，2006，8：123-126.

2 李志权，曾雄，周良安，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中华创伤骨科杂志，2004，6：864-866.

3 Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop,1987,(214):160-164.

4 Henkel T, Oetier R, Hackenbruch W. Treatment of fresh Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with the clavicular hook plate. Swiss Surg,1977,3:160-166.

5 Nadarajah R, Mahaluximvala J, Amin A,et al. Clavicular hook-plate:complications of retaining the implant. Injury,2005,36:681-683.

6 陆男吉，王建华，张长青，等.锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折.中华手外科杂志，2004，20：87-89.

7 Laprade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy,2005,21:1277.

8 Faraj AA, Ketzer B. The use of a hook-plate in the management of acromioclavimlar injures. Report of ten cases. Acta Orthop Belg,2001,67:448-451.

作者单位：221143 江苏铜山，铜山县第二人民医院骨科