点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨曲美他嗪对改善冠心病合并糖尿病患者左室功能的作用。方法 41例合并冠心病和糖尿病的心功能不全患者随机分为两组，对照组21例给予常规治疗，治疗组20例在常规治疗基础上加用口服曲美他嗪20mg，3次/d。12周后观察NYHA心功能分级及超声心动图指标的变化。结果 与对照组相比，治疗组心功能分级明显改善（P<0.05)，左室射血分数（LVEF）有明显提高（P<0.05)，左室舒张末期内径（LVEDD）明显缩小（P<0.05)。结论 合并糖尿病的冠心病左心衰患者治疗上加用曲美他嗪能明显改善患者的左心功能。
【关键词】 冠心病 糖尿病 心功能 曲美他嗪
Research on the effect of trimetazidine on the left ventricular function in patients with coronary heart disease complicated with diabetes
QIAO Rui,JIA Yuan-sheng.Department of Cardiology,Anqing Municipal Hospital,Anhui,246003,China
【Abstract】 Objective To explore the effects of trimetazidine on improving the left ventricular function in patients with coronary heart disease complicated with diabetes.Methods 41 cardiac insufficiency patients with coronary heart disease complicated with diabetes were divided into two groups randomly.The control group (n=21) accepted routine therapy,in addition to routine treatment,the therapy group was given trimetazidine 20mg PO,tid.The cardiac function and echocardiography indexes were observed after 12 weeks.Results Compare with the control group,the grade of cardiac function in patients of the group was greatly improved after the trimetazidine treatment(P<0.05).The left ventricular ejection fraction(LVEF) increased dramatically(P<0.05) and the left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) reduced significantly(P<0.05).Conclusion Trimetazidine has good therapeutic effects on the left ventricular function in patients with coronary heart disease complicated with diabetes.
【Key words】 coronary heart disease;diabetes;ventricular function;trimetazidine
糖尿病（DM）作为冠心病的独立危险因素，DM患者冠心病的患病率为非DM病人的3倍，合并DM的冠心病的病理变化特点常是累及多支冠脉，病变弥漫，狭窄程度重，易发生心肌梗死。与非DM组相比，有心力衰竭者也较多，且一旦发生心衰提示预后不良。本研究通过观察合并糖尿病的冠心病患者在常规药物治疗的基础上加用曲美他嗪12周对左心功能的影响，以了解曲美他嗪在治疗伴有DM的冠心病患者左心衰中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月～2007年12月在我科住院治疗的合并冠心病和DM的左心衰竭的患者41例，男24例，女17例;年龄48～76岁，平均（61.8±8.2)岁，所有入选患者均经冠脉造影确诊或有明确的心肌梗死病史，DM诊断符合WHO1999年诊断标准。除外无法控制的高血压（SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg)，房颤，严重的瓣膜疾病，室壁瘤，3个月内发生的急性心肌梗死，以及甲亢、贫血、严重的肝肾功能不全者。随机分两组：治疗组20例，男12例，女8例，年龄48～74岁，平均（61.2±9.0)岁；对照组21例，男12例，女9例，年龄49～76岁，平均（62.4±8.6)岁。两组性别、年龄、心功能情况及胰岛素治疗情况比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法 对照组患者均给予常规药物治疗，包括ACEI、β-受体阻滞剂、阿司匹林、辛伐他汀或地高辛及利尿剂；治疗组除服用上述常规药物外加用曲美他嗪20mg,每日3次（法国施维雅公司产品，商品名：万爽力），疗程12周。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效标准 治疗前、后对患者心功能按NYHA分级评价，测量血压、心率以及血、尿常规及肝、肾功能。治疗12周后心功能改善Ⅱ级或以上为显效，心功能改善Ⅰ级为有效，心功能无改善或恶化为无效。
1.3.2 超声心动图检查 在治疗前、后应用美国GE公司生产的GE VIVID7超声心动图诊断仪，由专人测定左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD）以及LVEF。
1.4 统计学处理 使用SPSS10.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗12周后对照组总有效率61.9%，治疗组总有效率95.0%，治疗组临床疗效明显优于对照组，且两组比较差异有显著性。见表1。 表1 两组临床疗效比较注：两组疗效比较，P<0.05
2.2 两组心超指标比较 两组治疗后心超指标LVEDD、LVESD、LVEF均有明显改善，且组间比较治疗组LVEF及LVEDD改善较对照组明显，差异有显著性P<0.05。见表2。 表2 两组治疗前后心超指标改善情况对比 注：两组治疗后比较，*P<0.05
3 讨论
近年来，心肌细胞能量代谢失调在心力衰竭发生中的病理生理机制备受关注［1］。正常心肌的能量供给60%～70%来自游离脂肪酸（FFA）β氧化，20%～25%为葡萄糖氧化，5%～10%为糖无氧酵解。脂肪酸氧化产生等量能量的氧耗量比葡萄糖氧化的氧耗量高，且高水平FFA氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。冠心病心肌缺血时血中FFA水平升高，心肌能源供给中80%～90%来自FFA氧化，且糖酵解和氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，同时耗氧量增加可以引起心肌收缩力下降。而在合并糖尿病的冠心病患者中，由于循环中FFA的增加以及FFA氧化调控变化使葡萄糖氧化限速酶-丙酮酸脱氢酶活性显著下降，使心肌细胞内发生突出的能量代谢变化，FFA占到心肌能源需求的90%～100%，由此造成心肌细胞内缺氧、酸中毒及钙超载进一步加重，引发心脏功能障碍［2］。
曲美他嗪作为一种优化心肌代谢的药物已被广泛用于心绞痛及心衰的治疗。EI-Kady等［3］对200例经冠脉造影证实为多支病变的患者进行为期24个月的研究发现曲美他嗪明显改善患者的左心功能，且存活率为92%，而对照组只有62%。张峰等［4］研究发现曲美他嗪可增加糖尿病大鼠心肌的糖代谢，减轻心室重塑。本研究发现曲美他嗪同样可明显改善合并糖尿病的冠心病患者的左心功能。其可能的作用机制为：（1）曲美他嗪通过选择性抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT）而抑制了长链脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP，增加心脏的收缩功能；同时还能显著减少心肌缺血期间细胞内的酸中毒，减少钙超载，从而起到保护心脏的作用［5］。（2）能优化糖尿病患者的血糖代谢使糖化血红蛋白保持稳定，同时减少ET-1的释放，改善血管内皮功能［6］。（3）能够加速磷脂的合成更新从而使细胞膜免受破坏，提高心肌收缩功能［7］。（4）能够增加心肌的肾上腺素能受体的敏感性［8］。
本研究在治疗12周后复查患者的肝肾功能、心率和血压，与治疗前相比无明显变化，治疗过程中亦未发现明显的副作用。表明对于合并糖尿病的冠心病患者，曲美他嗪能明显改善患者的左心功能，安全性亦很高。
【参考文献】
1 Wolff AA,Rotemensch HH,Stanley WC,et al.Metabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease:the clinicians' perspective.Heart Fail Rev,2002,7(2):187-203.
2 Grynberg A.Modifications in myocardial enery metabolism in diabetic patients.Diabetes Metab,2001,27(5Pt2):12-19.
3 EI-Kady T,EI-Saban K,Gabaly M,et al.Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chroniccally dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyophy:a 24-month study.Am J Cardiovasc Drugs,2005,5(4):271-278.
4 张峰，曾秋棠，李书国.曲美他嗪对糖尿大鼠心室重塑的影响.中国老年学杂志，2007，8（27）：1463-1466.
5 Kantor PF,Lucien A,Kozak R,et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-Ketoacyl coenzyme a thiolase,Circ Res,2000,86:580-588.
6 Fragasso G,Piatti PM,Monti L,et al.Short and long-term beneficial effects of trimetazidine in patients with diabetes and ischemic cardiomyopathy.Am Heart J,2003,146(5):18-15.
7 Stanley WC,Marzilli M.Metabolic therapy in the treatment of ischemic heart disease:The pharmacology of trimetazidine.Fundam Clin Pharmacol,2003,17(2):133-145.
8 Tabbi-Anneni I,Helies-Toussaint C,Morin D,et al.Prevention of heart failure in rats bu trimetazidine treatment A consequence of accelerated phospholipid tumover.Br J pharmacol Exp Ther,2003,304(3):1003-1009.
作者单位：246003 安徽安庆，安庆市立医院心内科