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【摘要】 目的 探讨髌骨纵行骨折损伤的机制、临床特点、误诊原因，提高急诊科医生对髌骨纵行骨折的认识，并提出预防措施。方法 对12例髌骨纵行骨折进行回顾性分析。结果 误诊由多种原因引起，治疗以保守治疗为主。结论 对髌骨纵行骨折认识不足、未拍摄髌骨轴位X线片是导致误诊的主要原因，因而提高对髌骨纵行骨折的认识、拍摄髌骨轴位X线片是预防误诊的有效措施。
【关键词】 急诊 髌骨 纵行骨折 误诊 预防
Analysis of misdiagnosis of 12 emergency treatment patients with longitudinal fracture of patella
LU Zhi-ying. Department of Emergency,Shunyi District Hospital,Beijing 101300 China
【Abstract】 Objective To discuss the injury mechanism, the clinical characteristic and the cause of misdiagnosis of longitudinal fracture of patella, to improve the ER doctor's recognition to the longitudinal fracture of patella and to propose the preventive measure. Methods Twelve patients with longitudinal fracture of patella were analyzed retrospectively.Results The causes of misdiagnosis were various. The mainly treatment was conservation. Conclusion The lack of recognition of the disease and the missing of axial view of X-ray of patella were the major misdiagnosis causes. Improving the recognition to the disease and taking axial view of X-ray of patella are the effective measures to prevent misdiagnosis.
【Key words】 emergency; patella; longitudinal fracture; misdiagnosis;
髌骨纵行骨折是髌骨骨折中的一种特殊类型，为关节内骨折，临床少见。其特点是症状轻、体征少，伤后多数患者可以行走，因而临床上很容易漏诊或误诊。为了使急诊科医生对髌骨纵行骨折进一步充分认识和高度重视，以提高诊治水平，减少医患纠纷，笔者对我院急诊科2002年1月～2007年12月髌骨纵行骨折误诊12例病例资料作回顾性总结，就其损伤机制、临床特点、误诊原因以及预防措施予以讨论，现将结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例；年龄16～46岁；左侧8例，右侧4例，均为单侧；闭合伤10例，开放伤2例。合并股骨外髁骨折者1例。骨折部位：中央5例，内侧3例，外侧4例。致伤原因：跪跌伤6例，<90°，半蹲位直接撞击伤4例，屈膝60°锐器开放伤2例。
1.2 误诊情况 首诊误诊12例，其中基层医院9例，本院3例。误诊为膝关节软组织损伤7例，滑膜损伤2例，半月板损伤2例，滑膜皱襞损伤1例。12例初诊时均摄膝关节正侧位X线片，正侧位X线片未见骨折线8例，另4例正位X线片已显示骨折线，初诊读片不仔细而漏诊。12例初诊时均未拍髌骨轴位片。误诊原因多为对髌骨纵行骨折缺乏足够认识，未拍髌骨轴位X线片以及查体和阅片不仔细。
2 治疗方法
5例行手术治疗，包括2例开放伤，其中2例因边缘骨折块较少，不影响关节面行小骨块切除术，1例合并股骨外髁骨折者予以切开复位钢丝内固定，股骨髁也作了松质骨螺钉内固定，术后4周开始膝关节功能锻炼。另2例因骨折分离移位，关节面不平整，行切开复位克氏针或螺钉内固定。另7例单纯纵行骨折，骨折分离位<5mm，无上下错位，手法捏挤后屈膝位20°～30°石膏托固定4周，固定期间扶拐活动，去石膏后加大膝关节功能锻炼。
3 治疗结果
12例患者均经随访，随访6个月～3年，按骨折复位、骨折愈合、膝关节活动范围、行走等方面评估［1］，12例膝关节功能恢复均满意。
4 讨论
4.1 髌骨纵行骨折的机制 髌骨纵行骨折的发生机制尚不完全清楚。卢建熙认为:当外力在膝屈曲135°左右作用于髌骨正面时，力由前向后传导。髌骨纵嵴“悬浮”在股骨髁间窝内，特别面与股骨内外髁面接触形成支点，股骨内外髁于髌骨接触面形成反作用力，三点压力作用致髌骨纵行骨折［2］ 。
4.2 髌骨纵行骨折的临床特点 分析本组误诊病例，我们认为髌骨纵行骨折有以下临床特点：髌骨纵行骨折临床少见，多由直接暴力引起，多为闭合性损伤。多见于青壮年。由于髌骨的生物力学特点，使髌骨纵行骨折无明显移位和分离，关节面较平整光滑，所以临床症状不明显，体征少，多数患者膝关节功能受限不明显，可以行走，病人往往不重视，也容易被医生忽略。
4.3 误诊原因分析 （1）髌骨纵行骨折较少见，急诊科医生并非专科的骨科医生，对本病认识不足，部分医生甚至根本没有本病的概念。（2）绝大多数纵行骨折者症状、体征轻，有的能行走，易被忽略。（3）膝关节正侧片未发现骨折的原因主要是：正位片髌骨与股骨远端相互重叠，而显影在同一水平，加之骨折无分离，骨折线显示不清；侧位片髌骨横径较宽，骨折线两侧的骨组织都投影在一个平面上相互重叠，骨折线难以显示出来［3］ 。（4）体格检查不仔细，或因患者疼痛，检查欠合作，而未行髌骨折屈试验和横向分离试验的检查。这两项检查，对可疑髌骨纵行骨折者，诊断帮助很大。若髌前积液应首先考虑有无骨折的存在。（5）未摄髌骨轴位片。髌骨轴位时，骨折未受任何骨组织遮挡，故显示较清楚。因此髌骨轴位片是诊断的重要依据。（6）读片不仔细。（7）髌骨CT扫描也可作为替代轴位片的一项重要检查措施。
4.4 预防措施 为防止髌骨纵行骨折的误诊，应从以下几方面加以预防：(1)提高对髌骨纵行骨折的认识，只有正确的认识本病，才不致疏忽大意，才能减少误诊的发生。(2)仔细阅读X线片，以发现没有移位或移位很小的隐性骨折。(3)疑似病例应拍髌骨轴位X线片。常规膝关节正侧位X线片，往往不能很好地显示纵行骨折的存在，侧斜位片仍有股骨内外侧髁部分遮挡，而轴位片可以发现正侧位及斜位片不易发现的髌骨纵行骨折，此点易被医生忽略，我们认为：对有明显膝部外伤史，体检有关节肿胀、血肿或局部有皮肤擦伤以及明显压痛者，应怀疑有本病的可能，并拍轴位X线片。(4)仔细全面的体格检查。对疑似病例，我们赞同推荐以下两种检查方法［4］。髌骨折屈试验的方法是：将膝关节屈曲约135°位，用食指或拇指在髌骨中央加压，出现疼痛为阳性。髌骨横向分离试验的方法是：膝关节伸直，在髌骨内外前方向后加压，造成骨折线分离，引起疼痛或疼痛加剧为阳性。(5)对疑似髌骨纵行骨折者，征得患者本人及家属同意后，可以行髌骨CT扫描明确诊断，大大降低了误诊率。此种方法优点是诊断快捷，诊断率高，病人无痛苦，缺点是费用明显高于普通X线片。
总之，髌骨纵行骨折由于体征较少，在初诊时常常发生漏诊或误诊，其主要原因在于对髌骨纵行骨折认识不足以及常规拍摄髌骨正侧位X线片不能很好地显示出骨折的存在，因此提高对髌骨纵行骨折的认识，重视临床体格检查，特别要强调拍摄髌骨轴位X线片在诊断中的重要性。相信只要急诊科医生提高对本病的认识，经常归纳总结这方面的经验教训，加强责任心，对伤者做出详细、全面、必要的和动态的检查，就可以最大限度地减少误诊率，防止并发症。
【参考文献】
1 胥沙汀，刘树清.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，17（7）：309.
2 卢建熙.髌骨纵行骨折损伤机理探讨.骨与关节损伤杂志，1990，5（4）:203.
3 荣独山.中国医学百科全书X线诊断学.上海:上海科技出版社，1983,1-2.
4 安荣泽，史可中，董立明，等.髌骨纵行骨折的机制及误诊原因探讨.中国骨伤，1998，11（4）：8-9.
作者单位：101300 北京,北京市顺义区医院急诊科