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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2008年第8卷第4期

经侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血

来源:《中华医学研究杂志》
摘要:【摘要】目的探讨微创术在高血压脑出血中的应用。方法回顾分析2002年3月~2006年3月广州军区武汉总医院神经外科36例基底节区高血压脑出血病人的微创治疗,对其治疗方法和效果进行分析。结论微创术是治疗高血压脑出血的有效方法。【关键词】高血压基底核区出血显微手术高血压脑出血是一种......

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【摘要】  目的 探讨微创术在高血压脑出血中的应用。方法 回顾分析2002年3月~2006年3月广州军区武汉总医院神经外科36例基底节区高血压脑出血病人的微创治疗,对其治疗方法和效果进行分析。结果 全部病人术后第1d复查头颅CT,示清除血肿量80%~95%。本组36例,术后再出血2例,出院时死亡5例,病死率13.89%,植物生存2例,重残5例,中残8例,预后良好16例。结论 微创术是治疗高血压脑出血的有效方法。

【关键词】  高血压 基底核区出血 显微手术


    高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病。尽可能清除血肿,尽可能减少对正常脑组织的损害,提高手术效果是目前外科治疗发展方向。2002年3月~2006年3月解放军第42中心医院神经外科应用微创术治疗基底节区高血压脑出血患者36例,效果满意,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  36例中,男24例,女12例,年龄51~69岁,平均年龄58.72岁。全部病人均有高血压病史,最长16年,最短3.5年,平均6.2年。入院时血压145~210/100~120mmHg,其中第二次出血4例,住院时间10~45天,平均20天。

    1.2  临床表现  全部病人发病时均有突然头痛、呕吐及不同程度意识障碍。其中深昏迷3例,中度昏迷12例,浅昏迷21例;偏瘫31例,病理征阳性28例,一侧瞳孔散大20例,双侧瞳孔散大3例,小便失禁22例。本组病例入院时生命体征均稳定。

    1.3  影像学检查  CT均表现为基底核区出血,破入脑室型8例,出血量按多田公式计算 出血量30~120ml,80ml以下27例,中线结构移位36例,偏移>1cm 28例。

    1.4  手术方法  所有病人均采用颧骨中点与顶节结连线的直切口,长约8~10cm,骨窗大小约5cm×5cm,术中剪开硬脑膜后,显露外侧裂。以下操作在显微镜下进行。于侧裂上缘切开蛛网膜,将静脉牵向颞叶,侧裂内可见大脑中动脉的分支,将其分向额叶,约进入1.5cm左右即见岛叶。选择无血管区电凝切开岛叶皮质,以自动脑压板牵开,暴露该区血肿,调整脑压板及显微镜的角度,在直视下充分清除血肿,并以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血。血肿腔壁由浅入深覆盖棉片,血肿清除后,再由里向外取出棉片并电凝彻底止血,用生理盐水反复冲洗至清亮为止。所有病人均行颞肌下减张缝合,血肿腔内均留置引流管,24h后拔除。

    1.5  术后治疗  常规应用脱水药物,适当应用镇静、降血压药物,预防感染,特别是肺部感染,考虑术后昏迷时间长的均尽早行气管切开术,预防消化道应激性溃疡出血,防治高血糖,注意心、肾功能,维持水、电解质平衡,术后48h插胃管,加强营养支持治疗。

    2  结果

    全部病人术后第1d复查头颅CT,示清除血肿量75%~95%。本组36例,术后再出血2例,出院时死亡5例,病死率13.89%,植物生存2例,重残5例,中残8例,预后良好16例。

    3  讨论

    基底节区脑出血占高血压脑出血的70%,通常认为与基底节区供血血管走行有关。供应基底节区的内、外侧豆纹动脉以直角自大脑中动脉水平段近端10mm以内发出。这种解剖关系被认为容易引起该区域小动脉内压力变化而发生破裂。另者,基底节区微动脉瘤形成随高血压和年龄而升高[1]。

    高血压脑出血显微手术的优点是能够完全、彻底地清除血肿,精确电凝出血点,最大限度减少对周围脑组织的损伤,及时降低颅内压,改善脑微循环,解除或终止脑疝病理变化。近些年文献也有报道该手术方法[2]。

    本组病例均采用颞部直切口,与颞瓣开颅手术相比节约了手术时间,减少了手术创伤。在显微镜下解剖外侧裂中上部,经岛叶皮质清除壳核区脑出血,一些壳核-外囊型出血病例甚至在解剖侧裂的过程中,即可进入血肿的边缘,进行血肿清除。该入路较经颞中回入路距离短,且不损伤颞叶皮质,对语言中枢及视束等重要功能区无附加损伤,符合微创原则。另外该入路更接近壳核区的穿支血管,更容易显露并控制出血点[3]。所有病例均行颞肌下减张缝合,对减轻术后脑水肿起到了良好的效果,并且病人康复后不需行颅骨修补,提高了病人生活质量,降低了治疗费用。

    手术中应注意的问题:(1)如硬脑膜张力高可先行穿刺,抽出部分血肿减压后,再将硬膜剪开。(2)清除血肿过程中吸引器的吸力不宜过大,以防因附壁血块被吸除过程中发生新的出血。(3)对血肿的充分减压是手术治疗的主要目的,有时并不强调完全彻底清除血肿,以防对处于“半暗区”的内囊和丘脑等重要结构或其供血造成附加损伤。(4)对于破入脑室或脑室铸型者尽量切开脑室,术后根据情况可反复行腰椎穿刺,引流出血性脑脊液,避免脑积水。

 

【参考文献】
  1 王忠诚. 神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998,33-35.

2 刘建林,朱求生,刘仁忠.经岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血.中国临床神经外科杂志,2003,10(8):389-390.

3 粟世方,扈国杰,周茂德.经侧裂入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(10):472-473.


作者单位:614100 四川乐山,解放军第42中心医院神经外科

作者: 宋朝理
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