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【摘要】 《伤寒论》对厥的论述重点提示了寒厥的重要性，少阴病提纲证：“脉微细，但欲寐”是整体性不足的机能状态，属于“水火两虚，心肾交惫”而发病。寒厥是少阴病发展的最后阶段，是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭综合病证。只有寒厥才是厥之重点和最终归结，寒厥既成，必用回阳救逆之法，然入四肢逆冷，脉微欲绝之境，救死回生并非轻易。《伤寒论》强调“急温”原则，指出不必诸证悉俱，但现脉沉厥微之象，就当急用四逆汤救治，诚为治厥之要领。
【关键词】 厥证 手足逆 脉微细 但欲寐 急温
“厥”在《伤寒论》，尤其是在少阴篇和厥阴篇中占有相当重要的地位。“厥者，手足逆冷者是也”。手足厥冷且脏气衰微，和现代医学所指的休克变化相当，而有关休克的微循环学说不断发展，不仅促进现代的临床医学日新月异，也使我们对《伤寒论》治厥的现代意义有了深刻认识。
1 厥热胜负的内在联系
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”这是厥的发病机理，具体表现则有寒厥、热厥之不同。
以寒厥而言，在厥阴篇虽设虚寒诸厥与阳气衰微之寒厥比异，但诸厥又无不与寒厥息息相关。无论肝寒上逆，血虚寒厥。冷结下焦，阳虚水停，痰结厥逆等，从某种意义上讲，正是寒厥不同的早期症状。
以热厥而论，用栀子豉汤升津清热，用四逆散疏肝开泄，用小柴胡汤转出少阳，用白头翁汤凉血泄热，用白虎汤清泄阳明，用承气汤荡涤开结，正是针对不同的发热机制，采取不同的治疗方法，以防热邪内陷［1］。不少人认为四逆散是治热厥之主方。其实四逆散证只是湿热内郁、阳气不达引起。由此所致之厥并不伴有内脏功能衰竭，属热厥之轻症，故用四逆散尚能调畅气机，转阳外出，若热重厥深者，则难以胜任。
厥微热微、厥深热深有两方面的含义：一是在正气不衰的条件下，根据厥之微甚推测热陷的深浅，或者是根据邪热的轻重推测厥之发展。就是说，热微则反应轻微故厥微，热深则反应强烈故厥深。其二是在正气不支的情况下，热微则阳损轻微而厥微，热深则阳耗太甚而厥深，实际是一种病机的相续。临床上的感染性休克，肛趾温差越大，往往病情越重，可以说是厥微热微，厥深热深。当病情加重时，由于血液灌流不足，多伴有心、脑、肾等重要脏器的功能衰竭，自然表现出脉微气促、面色苍白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等症。这种厥深热深，与其说是阳胜阴格之假厥，莫如说成是邪盛正衰、热厥向寒厥的过渡更为恰当。
无论寒厥、热厥，厥热之间都是相互作用、互为因果的，柯琴所谓厥者必发热，热与厥相应的论述颇为中肯。热厥中出现的阳虚不足与寒厥中出现的阳热太盛，虽说其动因、病机并不相同，但当其交尽之时，反映阴阳俱微的本质终归一辙。《伤寒论》338条中脏厥、蛔厥并列，既是辨证类别的模拟，也是异病同治的典型。其中厥至七八日，躁无暂安时，是说明这种脏厥正处于阴阳转化之时，乌梅丸温清同用，阴阳并补，设乌梅之意又在酸敛固正，对厥之寒热错杂恰中病机。从字面上看，“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，而未直指脏厥之治，实际是文简意赅，寓有深意，真正明其阴阳转化者，自然不会本末倒置，仅把乌梅丸说成是治疗蛔厥的方剂，而忽略其主要治疗作用。
寒厥因寒邪所犯，热厥为邪热所陷；寒厥证属虚寒，热厥证多实热；寒厥应温，热厥宜清，可见它们是对立的，有区别的。但在病情发展中，寒厥会阳复太过，热盛伤阴；热厥会壮火食气，阳虚生寒，说明它们又是统一的，有联系的。在实际临床中，寒厥与热厥往往同时存在，不能截然分开，厥阴篇统辖寒热二厥，也是为了从动态比较中把握厥之发展，从它们之间的相互转化，反映出阴阳俱微，脏气衰惫的实质，临证只有抓住了这个实质，才能在寒热错杂的病机变化中，调整阴阳的平衡，促成病情的好转。
2 寒厥的本质与治疗规律
《伤寒论》对厥的论述重点已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本质是什么呢？这就要从寒厥的发生发展规律去研究，也必然涉及少阴病的本质和发病规律的探讨［2］。
少阴病提纲证“脉微细，但欲寐”是整体性不足的机能状态，属于“水火两虚，心肾交惫”而发病。尽管这种真元虚惫，贯穿少阴病的始终，但就其本身症状而言，正处在疾病进退的重要关口，即柯琴所谓的阴枢之机。根据疾病因果转化的规律，进一步推断少阴病：欲吐不吐，心中烦，自利而渴，小便白，厥逆无脉，利不止，是从浅到深的不同发展阶段。因欲吐不吐，心中烦是正虚欲张的虚性亢奋；自利而渴，小便白是脏腑气化的失调表现；厥逆无脉，利不止是脏气衰微的险恶证候。其中欲吐不吐，心烦自利而渴，是水火不济，证候或从热化，或转寒化；小便色白，厥逆下利，则因寒盛阳衰，其转归，或使虚阳外脱，或使阴交阳复。由此可见，寒厥是少阴病发展的最后阶段，是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭的综合病证。
阴阳衰微在寒厥与热厥的发展过程中均可发生，但寒厥化热是向愈的征兆，热厥转寒是恶化的趋向。热厥初起，伤阴为主，寒厥既成，肾阳已衰，生死存亡之时，阳气所当急固，寒热错杂之证，自应对寒厥给予高度的重视，因此只有寒厥才是厥之重点和最终归结。进一步说，包括热厥在内的其他厥证，只是寒厥发展过程中不同的类别而已。
寒厥治疗一般以：“寒者温之”为原则，其具体治法归纳起来不外：扶正祛邪，交合水火，调理气机，急温回阳。其每一治法又各具特点。当正邪相争之际，扶助正气，祛除外邪，具有相辅相成之义。少阴病用麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤，温经以扶正，发汗以解表，就是扶正祛邪，因势利导，以防邪陷正伤，发生寒厥。少阴为病有水火之分。少阴热化，不病无形之气，而病有形之经。 所列咽疼喉痹，腹痛下利，大便脓血，肠燥津涸，其辨证妙诀乃在脉沉细数，舌红少苔，心中烦闷，不得卧寐。审因论治，黄连阿胶汤可为补水泻火之代表。疾病功能上的变化，一定有形态上的改变作基础，临床不仅要注意功能的调节，还要促进病损的修复。《伤寒论》出于少阴病精气衰颓的考虑，针对上述局部的病变，提出了具有滋水泻火特点的治法，强调了已病防变的观念，无疑会产生积极的治疗作用。少阴阳衰之兆虽有上下之别，然其阳虚湿遏则属病由之根，故治以振奋阳气，化湿利水之法。但不是率以四逆汤长驱直入，而是统用附子汤挥戈三军，意在充分发挥整体的抗邪作用，有趣的是，对这种病证的早期，附子被用至二枚；而到阳脱厥逆的危重阶段，附子却仅用一枚。仔细分析，显然仲景别具匠心。因用姜附辛烈之品，可能产生两种结果：一是机体不耐药力的刚燥走窜而病转急下；二是正气得益于药力的温助振兴而愈得良机。危重时用小剂姜附，是为了顾护正气，为进一步治疗投设契机，病得良转，药可增剂，其效复加；如病情恶化，也不至措手不及，尚可补救。白通汤证的治疗就是一个很好的例子。由于下利脉微，自利而渴给予白通汤（附子用一枚），但因寒热格拒，出现利不止，厥逆无脉，干呕烦等症，虽仍为白通汤温阳通脉之证，然必得猪胆汁，人尿以监制其温燥辛烈之性，降低机体的不良反应，提高其对药物的顺应性。至于少阴病初起，机体尚有一定的调节能力，就不必虑及药生骤变，在芍药等养阴和营的佐制之下，大胆重用益气壮阳之品，必得显著的疗效。以上仅就一般而言，如阴盛格阳，危在旦夕，则须孤注一掷，增益甘温，倍加四逆，冀病机回转，再行周旋。
病转少阴，寒厥欲成，脏腑气化失调，水液代谢紊乱。因此既要温助阳气，促进代谢,也要调理气机，运湿制水。例如真武汤证“此为有水气”是其症结所在，引水从小便去才能使阳气伸张。故温肾健脾，化气行水，势在必行。寒厥既成，必用回阳救逆之法。然入四肢逆冷，脉微欲绝之境，救死回生并非轻易。《伤寒论》强调“急温原则”，指出不必诸证悉俱，但见脉沉厥微之象，就当急用四逆汤救治，诚为治厥之要领。
3 厥之转归与观察，指征
如何观察厥之病情，以指导治疗，测知预后，这是临证必议之题。
判断不死，可治之证，第287条可作模板。从脉紧厥而下利，到脉微手足反温，病情的迅速转化预示欲解的吉兆。脉紧而厥，反映了机体在应激状态下的代偿调动；脉微肢温，说明了代偿满足而邪去阳复；心烦，是伴随阳复的虚亢症状；下利，或为驱邪外出的途径，或为利欲自止的假象，其结果当然“必自愈”。第288条的“利自止”，289条的“时自烦”，292条的“脉不至”也是从多方面来加深对机体从一过性代偿不足到完全代偿的病机转代的认识。至于具体判断标准，《伤寒论》主要提出二条，即灸后厥回脉还；利止晬时肢温。表明原发疾患得到控制，内脏功能正在恢复。
在死证、不治之证中，主要症状有发热、吐利、躁烦、四逆、头眩、自冒、息高等。其中特别强调了利为下利至甚，躁为躁不得卧，逆为厥不止，并且注意这些症状的动态变化。如从欲吐到自利，从不烦到烦躁，或从烦躁到不烦而躁，从微恶寒到手足厥冷，说明元阴元阳衰竭的过程，并将最终导致阴阳离决，精气乃绝。值得注意的是，《伤寒论》中凡涉及厥的条文，几乎都谈到下利，并把利的变化作为观测厥之好转与恶化的重要指征。当阳气衰微，胃气竭绝之时，汤液不纳，若再下利不止，则津液决泄于外，人体失其濡养充润，以致五脏枯萎，真元滞涸，无奈妙手难为。在当时没有输液的条件下，把体液丧失的重要途径—下利提到重要的位置，引起人们高度的重视，以尽量减少额外的丢失，不能不说是一种良策，陈修园对一部《伤寒论》总结为“护胃气，顾津液”，实是真知灼见，但依据现代的医疗水平，可以说《伤寒论》在当时条件下所规定的死证范畴，在一定程度上已经突破。
3 小结
“厥”是危及性命、变化多端的综合病证，是危重疾患抢救中特别需要解决的重大课题。笔者结合临床实践，对《伤寒论》治厥提出一些初步探讨，即寒厥和热厥是对立的统一，厥热胜负要抓阴阳俱微的实质，寒厥是厥之重点和最终归结。厥之前期症状的处理至关紧要，二便、肢温、神志、脉象的动态变化是观测预后的重要指征。
【参考文献】
1 张伯臾，董建华，周仲瑛.中医内科学·厥证.上海：上海科学技术出版社，1991,117-120.
2 朱文锋,庄泽澄,吴承玉.中医诊断学、六经辨证概要.北京：中国中医药出版社，2002，209-213.
作者单位：401534 重庆，重庆市合川区小沔中心医院