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【摘要】 目的 探讨葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究。方法 随机选取1068例孕妇进行50g葡萄糖筛查，对异常者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断明确者进行有效治疗，观察母婴预后。结果 筛查试验阳性54例，行OGTT试验54例，确诊GDM39例，发病率约为3.65%，对诊断明确者应用胰岛素治疗。其妊娠结局良好。结论 进一步明确了妊娠糖尿病筛查的必要性，同时经过有效治疗对孕妇及胎婴儿均有较大益处。
【关键词】 妊娠糖尿病 葡萄糖耐量试验 胰岛素治疗
妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度高血糖。其发病率各国报道不同，现全球患病率正逐年上升，美国为1%～14%，我国为2.5%～3.1%［1］ 。有研究表明妊娠期血糖水平与围产儿死亡率密切相关［2］，妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要由于妊娠糖尿病漏诊或确诊晚，母儿得不到满意救治而导致围产儿死亡率及发病率比较高，且易引起产科合并症，现已列为高危妊娠，而且GDM在随后妊娠中的复发率为30%～69%［3］。 因此，如何治疗妊娠孕妇就成为产科和内科医师临床工作中的重要课题。我院自2006年9月～2008年3月对1068例孕妇进行50g葡萄糖筛查，对异常者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。及早确诊GDM，并对GDM危险因素进行早期干预及药物治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院妇产科、妇幼预防保健科门诊就诊的妊娠24～28周为研究对象，年龄22～38岁，平均26.7岁，其中初产妇985例。经产妇83例，有糖尿病家族史66例，肥胖314例，既往有不明原因死胎，自然流产史29例，新生儿死亡史2例。巨大儿2例，本次妊娠期体重增长过快，出现羊水过多18例，胎儿过大5例，外阴瘙痒及霉菌性阴道炎65例。
1.2 方法 采用第二届国际GDM研讨会提出口服50g葡萄糖负荷试验（GGT），孕妇晨起空腹，将50g葡萄糖粉溶于200～300ml水中，5min内喝完，从喝第一口开始计时间，1h抽取静脉血查血糖，如血糖大于≥7.8mmol/L，则转至内分泌科行OGTT，即将75g葡萄糖粉溶于200～300ml水中，5min内喝完，于服前及服后1～2h查血糖，试验前至少禁食8h，服葡萄糖后少活动，禁吸烟。同时检测糖化血红蛋白（HbA1c），血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，统计采用x±s。
1.3 使用仪器
1.3.1 血糖检测 奥林巴斯640全自动生化分析仪。
1.3.2 糖化血红蛋白 德国拜耳糖化血红蛋白分析仪。
1.4 诊断标准 依据1998年WHO糖尿病诊断标准［4］。
1.4.1 糖尿病（DM） 空腹血糖≥7.0mmol/L，糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或一次OGTT 1h血糖≥11.1mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L。
1.4.2 糖耐量减退（IGT） 7.8mmol/L＜2h血糖＜11.1mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.0%。糖尿病和糖耐量异常共同构成妊娠糖尿病（GDM）。
2 结果
1068例孕妇中，筛查试验阳性54例，行OGTT试验54例，确诊GDM39例（空腹血糖：（9.26±1.07）mmol/L,糖负荷后2h:（13.81±2.13）mmol/L，糖耐量异常2例，排除13例。行糖化血红蛋白HbA1c检测573例，其中≥6.0% 35例。
39例GDM年龄26～36岁，平均28.96岁，体重指数（BMI）26.8～30.2，孕期体重增长过快18例，有糖尿病家族史12例，自然流产4例，人工流产3例，既往不明原因死胎1例，巨大儿1例，羊水过多7例。
我们对这些GDM患者予以糖尿病教育，适量运动、合理饮食调配及胰岛素注射治疗。36例血糖控制较平稳。具体见表1。表1 治疗前后血糖比较注：P＜0.05差异有显著性
全部病例中经阴道分娩顺产2例，行剖宫产30例（本人要求及社会原因剖宫27例），其中巨大儿2例（新生儿体重≥4kg），7例羊水量明显减少。
3例因未控制饮食及胰岛素治疗，1例在妊娠35周时合并HELLP综合征转外院治疗，1例妊娠36周时合并重症胰腺炎，感染性休克，酮症酸中毒而死亡。1例产下巨大儿并出现新生儿低血糖。4例未到妊娠终末期尚未分娩，在观察治疗中。所有新生儿均正常，无畸形。
同时我们对33例孕妇产后1～2个月后再进行OGTT试验，转为2型糖尿病（T2DM）6例，糖耐量异常（IGT）4例，恢复正常者23例。
3 讨论
DM在妊娠期存在DM合并妊娠及GDM2种情况，其病理生理均是胰岛素相对或绝对缺乏及胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱症候群［1］。由于妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌激素对胰岛素抵抗作用的高峰期在妊娠24～28周，而此时妊娠妇女对胰岛素的需要量亦达到高峰，其表现是糖耐量受损。因此，GDM绝大多数在妊娠晚期出现，而从孕中期即开始糖筛查试验，发现异常进一步行OGTT糖耐量试验，以早期诊断并尽早的控制血糖达标，减少母婴并发症的发生。本文对我院1068例妊娠24～28周孕妇进行糖筛查后，确诊GDM 39例，占3.65%。比国内张红等报道的筛选阳性率低［5］，比覃桂荣等报道高［6］。
关于GDM的危险因素已有很多报道。McMahou等报道，加拿大孕妇危险因素有高龄，孕前高体重，流产史，死胎及慢性高血压等［7］，Jang等报道GDM与BMI，年龄，孕期增重，父母患糖尿病等因素有关［8］。本研究39例GDM中年龄26～36岁，平均28.66岁，4例有自然流产史，3例有人工流产史，11例有家族史，10例体重增长过快，显示妊娠年龄的增加、孕前体重及孕期体重增加过快、DM家族史、流产史等与GCT阳性有关，与国外及国内张红等报道相一致。还有研究报道慢性高血压、妊高征及先兆子痫在GDM孕妇中发病率明显高于非GDM孕妇［9］，明确的说明了GCT的血糖水平与先兆子痫的发生可能存在联系，妊高征的孕妇GCT阳性率及血糖值均明显高于血糖正常的孕妇。我国的研究中也有发现IGT和GDM家族史的孕妇中血糖水平与血压有明确的联系。我们研究中GCT阳性的孕妇及明确GDM的孕妇均无慢性高血压史，血压均在正常范围，虽无妊高征者，现也不排除控制其他混杂因素后妊高征是GCT阳性的独立危险因素。
由于GDM 的发生率逐年上升，其对母婴所造成的近远期危害已逐渐被人们所认识。GDM出现高血压、自然流产、妊高征、先兆子痫、羊水过多、巨大儿、剖宫产等危险性明显增加，是高危妊娠的重点监护对象。
流产主要是由于孕期血糖过高而影响胎儿发育，最终导致死胎、流产，其发生率可达15%～30%。另外胎儿畸形亦可致流产，本研究33例GDM者产前血糖控制较好，无一例胎儿畸形和流产发生。而对于DM患者，我们建议尽可能血糖控制正常后再妊娠，可减少自然流产的发生率。
已报道GDM患者的羊水过多发生率比非DM孕妇明显增加，约为13%～36%，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊水分泌增加有关［11］，本研究39例GDM中羊水过多7例，占17.95%，经严格血糖控制后羊水量明显减少。
妊娠合并DM还可由于小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄易并发妊娠高血压综合征，也可由于孕妇血糖高，通过胎盘转运给胎儿，使胎儿长期处于高糖状态，刺激胎儿胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加，但抑制脂肪分解，促进胎儿宫内生长发育过快，导致巨大儿发生。还有，由于伴发巨大儿，分娩过程中易出现胎儿难产及软产道损伤，可引起激发宫缩乏力和产后出血、早产。本研究中无一例妊高征发生，考虑与产前血糖控制平稳有关。巨大儿2例（新生儿体重分别为4kg、4.5kg），故行剖宫产，难产，无产道损伤及产后出血等。
酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，对母儿危害较大，酮症可使孕妇脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱，严重时可致肾衰、昏迷、死亡。本研究有1例妊娠36周时饮食控制不严格，未系统治疗而合并胰腺炎、DKA、感染性休克而死亡。因此，对GDM要强调饮食结构的合理性，必要性，避免大量高脂肪食物及过饱，并行药物治疗，将血糖 控制在正常范围。
有报道19%～34%的GDM孕妇分娩后仍存在糖代谢的异常，发生DM的危险性也显著增加［11］。GDM者对葡萄糖的胰岛素反应性降低，胰岛B细胞功能明显受损。有研究发现，在分娩后5年DM的发病率为47%，6年为55%［3］，Aibareds等对西班牙GDM妇女研究表明，DM和糖耐量异常的累积危险性为13.8，随访11年的患病率为42.4%。还有学者发现受教育水平和家庭收入低，诊断GDM是空腹血糖（FBG）＞5.6mmol/L糖负荷后2h血糖＞10.3mmol/L及HbA1c＞4.3%是将来形成2型糖尿病的易感因素。我们对33例GDM者产后1个月行OGTT检查，有6例转为2型糖尿病，4例为糖耐量异常（IGT），23例恢复正常。对IGT者于1～2个月后再行OGTT检查，1例转为2型糖尿病，2例仍为IGT，其余恢复正常。
GDM对胎婴儿的影响较大。不仅围产儿发病率及死亡率高于正常妊娠，而且对后代的远期影响也成为倍受关注的问题。GDM可导致宫内死胎，影响胎儿发育，导致胎儿宫内发育迟缓；胎儿先天畸形可高达6%～13%。GDM时围产儿死亡率高达100‰～150‰。国外报道在胰岛素问世前，1890～1922年这组孕妇中围产儿死亡率高达650‰。以后由于使用胰岛素控制病情后，围产儿死亡率逐年下降，由20世纪40年代的380‰到80年代将到38‰，围产儿死亡的主要原因是先天畸形、宫内缺氧、早产、新生儿特发性呼吸窘迫综合征（ARDS）、产伤等。现在有适当的治疗，使母亲的代谢紊乱得到纠正，也由于宫内监测水平，及新生儿的监测水平提高，围产儿的死亡率明显下降。GDM对胎儿最大的影响是提高了胎儿宫内致死率和新生儿病死率。有资料显示：GDM孕妇围产期新生儿病死率高达35%。其原因有：（1）孕妇高血糖通过胎盘转运胎儿血糖使心肌收缩力下降，影响有效循环血量。（2）孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧。（3）糖尿病发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育。（4）妊娠期糖尿病易发生DKA，酮体是胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，致宫内窘迫，甚至死胎。（5）高血糖刺激胎儿产生高胰岛素血症，促进蛋白质和脂肪合成，控制脂肪分解，形成巨大儿，致分娩困难，产伤，且产后易发生新生儿低血糖［3］，还可见高胆红素血症，低钙血症，红细胞增多症，青少年期肥胖的危险性增加。本研究中所有GDM患者除1例未饮食控制及药物治疗，患血栓性微血管病（HELLP）综合征去外院治疗外，虽有巨大儿2例，但经对孕妇的适当治疗及对胎儿的监测，适时剖宫，所生胎儿无一例畸形及其他疾病。
妊娠期合并DM时维持血糖在正常范围，是决定胎儿预后的一个重要因素。许多研究也表明，通过对GDM患者进行早期教育及干预治疗，使得妊娠期血糖水平得到良好的控制，给孕妇及胎儿带来明确的好处，可显著降低巨大儿的发生率，同时也减少剖宫产和产伤的发生。有报道给妊娠期高血糖患者产前护理，饮食和胰岛素治疗，结果发现胰岛素治疗组比较，出生婴儿体重超过4kg的数量明显减少，也减少流产的发生，死胎，死亡率亦明显下降［13］。我们对所有GDM者均采取心理教育，合理膳食，适当运动及胰岛素注射治疗后，39例中，32例产后产妇及胎儿均正常，2例因未饮食控制及胰岛素治疗，1例在35周时并发HELLP综合征转外院治疗，1例在36周时发生重症胰腺炎，DKA，感染性休克而死亡，1例产下巨大儿并出现新生儿低血糖。4例未生产。由此可见，对孕妇在孕期采取合理的对策是必要的。
GDM的孕妇得知病情后多表现出焦虑，紧张，担心会影响母婴的健康，而焦虑，紧张的情绪同样会使血糖升高，我们采取主动关心孕妇的方式，耐心的向孕妇及家属讲解有关DM与妊娠的知识，控制血糖的方法及对母婴的预后，以减轻他们的焦虑情绪，使他们能正确的对待GDM。有学者已明确指出，健康教育是一个不可忽视的重要因素，做好健康宣教对GDM患者来说比药物治疗更为重要［12］。本研究除3例外，其余GDM孕妇及家属均能主动配合治疗及检查。
理想的饮食治疗既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿感的酮体产生而影响胎儿的生长、发育，又能严格限制总热量和碳水化合物的摄入，不致引起餐后高血糖［13］。覃氏等对110例GDM孕妇进行饮食控制后，58例血糖控制良好，52例配合使用胰岛素后取得良好效果［6］。我们对所有GDM孕妇采取以限制碳水化合物摄入（占50%），少量多餐，多吃富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物为原则，按孕妇的体重（孕前，孕期），计算每日所需的总热量，合理分配，定时定量，每天分4～6次进食，睡前加餐1次，以防夜间低血糖，保证孕妇与胎儿的营养，而且在饮食调理的同时，适当室外活动，因为适当运动可促进糖的利用，使血糖下降，保持体重不至于过高，有利于正常分娩。运动主要以散步为主，运动量的大小视饮食情况、血糖和个人对运动的耐受而定，并经常监测血糖，将空腹血糖控制在4.44～5.6mmol/L之间，餐后2h在6.7mmol/L左右，避免低血糖的发生。有学者报道用锻炼来治疗GDM，认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织中，增加对胰岛素的反应能力，也可以增加肌肉组织中毛细血管的密度或增加细胞内糖的新陈代谢，从而降低了血糖，防止体重增加，防止高血压，高脂血症，是孕妇感觉良好，锻炼期间注意孕妇及胎儿的安全，监测、宫缩、孕妇的心率血压情况［14］。
由于目前使用的降糖药物多为磺脲类及双胍类。二者在体内均能通过胎盘进入胎儿体内，故妊娠期前3个月及妊娠期应禁用一切口服药物。（磺脲类药物刺激可引起胎儿B细胞增生，致使胎儿产生高胰岛素血症，导致低血糖及巨大儿。双胍类易致胎儿乳酸酸中毒，影响胎儿的智力发育，拜唐苹对孕妇的影响，目前没有明确实验室及临床报告，亦不能使用）。胰岛素不通过胎盘，能平稳控制血糖，有利于孕妇和胎儿的发育，多数前瞻性试验表明，GDM患者使用胰岛素可减少巨大儿的发生。有人对471例GDM行饮食控制及胰岛素治疗后，空腹血糖＜5.3mmol/L时，巨大儿发生率从28.6%下降到10.3%。空腹血糖为5.28～5.83mmol/L(95～105mg/dl)时，其分娩新生儿亦无其他出生异常。还有对445例GDM患者使用胰岛素还降低剖宫产率及新生儿产伤的发生［15］ 也有证据显示，在妊娠的最后3个月使用胰岛素，能降低胎儿体重，减少其皮下脂肪，且胰岛素对下一代2型糖尿病的发生也起重要作用。在1997年第4届ADA工作会议上达成共识：孕妇即使血糖轻度升高，也会对胎儿的发育产生不利影响，继而导致进一步的代谢紊乱，最终达成巨大儿，产生产伤的危险和和剖宫产的可能性增加，胰岛素治疗有助于预防这一过程的出现［3］。本研究39例GDM患者中，36例使用胰岛素皮下注射后，取得良好效果，血糖控制平稳；7例羊水过多者，经治疗羊水量明显减少；经阴道顺产2例，剖宫产30例，新生儿体重大于4kg 2例，胎儿均无异常。我们在使用胰岛素同时监测血糖，避免发生低血糖危害孕妇及胎儿，嘱患者一旦出现心悸，乏力，多汗，颤抖，饥饿，头晕，面色苍白等症状时，可诊断低血糖反应。立即进食糖果，饼干等食物以求缓解，或迅速注射50%葡萄糖40～60ml，并提醒孕妇身边携带糖尿病识别卡片，以使得到及时救治。本组36例接受胰岛素治疗者均无低血糖反应发生，另外，如果多次注射胰岛素，孕妇血糖水平仍较高，可使用胰岛素泵。
产科处理：对GDM者产时控制的目标是，保持孕妇的血糖正常，以避免新生儿低血糖的发生。产时注意休息、监测血糖、注意产程、加强胎儿监护，同时预防产后出血。对骨盆狭窄、巨大儿、胎位异常及胎儿宫内窘迫等情况，行剖宫产终止妊娠。产后严密监测血糖、离子，根据血糖调整胰岛素量。对新生儿注意预防低血糖，若血糖＜2.2mmol/L则为新生儿低血糖，可于出生后30min开始定期口服糖水，如效果不佳可予葡萄糖静滴；注意有无先天畸形，出生体重高低等。本组新生儿除2例体重4kg外，其余均正常，无低血糖发生。
因为GDM具有发生2型糖尿病的高危险性，产后1～2个月检测空腹及糖负荷后1～2h血糖。如两次空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或糖负荷后1～2h血糖≥11.1mmol/L时可确诊为糖尿病。如空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后＜11.1mmol/L为空腹血糖或糖耐量异常，以后定期进行糖尿病筛查。有资料表明有25%～70%GDM妇女在产后16～25年内发展为真性糖尿病［14］。本研究32例GDM孕妇产后行OGTT试验，发展为2型糖尿病者6例，糖耐量异常者4例，对2型糖尿病者继续予以糖尿病常规治疗，对糖耐量异常者加强教育，合理饮食，适量运动，定期复查血糖。因此强调对GDM患者产后定期随访，并加强指导，做好糖尿病预防，及早期治疗。
总之，适时筛查，早期正确诊断及合理治疗GDM有助于减少巨大儿，羊水过多，产伤死产，畸形及其他相关并发症的发生率；同时对GDM孕妇产后定期予以糖尿病相关检查，对潜在的孕前糖尿病人及早进行生活干预，改善不良生活习惯，可预防和延缓糖尿病的发生，进而有效改善母儿预后。
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作者单位：125001 辽宁葫芦岛，葫芦岛市中心医院