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【摘要】 肝硬化失代偿期出现腹水后合并自发性腹膜炎（SBP）较常见。自发性腹膜炎是指在已有腹水的基础上，无腹腔脏器损伤和感染灶，又无其他直接污染途径存在，而发生的腹膜细菌感染。肝硬化腹水合并胃穿孔少见。膈下游离气体可见于空腔脏器穿孔、开腹手术、人工气腹、严重的腹腔感染、肝癌结节破裂、膀胱破裂等。
【关键词】 肝硬化;腹水;自发性腹膜炎;胃穿孔;膈下游离气体
1 病历摘要
患者,男，63岁，因腹痛1个月，加重1天入院。最初腹痛以左上腹为主，进食后有时加重，未系统诊治，口服“654-2”1片可以使腹痛缓解，自认为是“胃痉挛”。1天来腹痛程度加重，饮水后腹痛重，有后背部放射痛，恶心，未吐，有发冷，未测体温。口服“安乃近”2片止痛效果不好来院。既往有酒精性肝硬化、腹水病史，有急性胆囊炎、胆结石病史1年。入院查体：T 36.1℃，P 105次/min，R 18次/min，BP 90/60mmHg,慢性肝病面容，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率105次／min，律齐，上腹部饱满，无腹壁静脉曲张，全腹均有压痛，以上腹部为主，反跳痛（±），无肌紧张。肺肝界存在。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢中度水肿。入院前16天B超提示肝硬化，腹水(+),胆结石。入院后急检血常规WBC 9.3×109/L,GR 86.7%，HBG 116g/L,PLT 112×109/L,血AMY 23U/L,尿AMY 256U/L,血糖2.26mmol/L,肾功能BUN 12.63mmol/L,CO2CP 21.4mmol/L,CRE 123.8mmol/L,B超报肝硬化，腹水(++),胆囊增大，胆结石。做诊断性腹穿抽出黄色混浊液体，腹水常规报WBC 32000/mm3，李凡他试验（+），多核细胞﹥单核细胞。给予禁食，抑酸，抗感染治疗，同时给予胃肠减压治疗，腹痛减轻不明显，做腹透见右侧膈下游离气体，立位腹平片见到右侧膈下液气平面，腹部CT见到腹腔游离气体，肝硬化、腹水、胆囊炎、胆结石。腹部空腔脏器穿孔诊断明确，转到普外科做剖腹探查术，术后证实为胃穿孔。术中抽出大量浓汁。
2 讨论
肝硬化失代偿期出现腹水后合并自发性腹膜炎(SBP)较常见，国内报道SBP可达20%［1］。SBP是指在已有腹水存在的基础上，无腹腔脏器损伤和感染灶，又无其他直接污染途径存在，而发生的腹膜细菌感染。本病例腹水有感染但不能称为SBP。肝硬化合并胃穿孔少见。该患者入院时查体无休克表现，肺肝界存在，既往否认有胃病史，有胆囊炎、胆结石病史，容易引起误诊。但发现膈下游离气体则应高度怀疑有空腔脏器穿孔的可能，有报道膈下游离气体还可见于肝癌结节破裂［２］、膀胱破裂［3］、开腹手术、人工气腹，严重的腹腔感染等。肝硬化合并腹痛时，应尽早做腹透和诊断性腹穿检查，以区别腹水感染是自发性腹膜炎还是继发于消化道穿孔所致的感染，如为后者所致，评估肝功能尽早手术治疗，提高生存率。
【参考文献】
1 王宝恩，张定凤．现代肝脏病学.北京：科学出版社，2003,637.
2 王爱华，倪锋，李勇强，等．肝癌自发性破裂出血并膈下游离气体1例报告.中华医学研究，2003，4：389.
3 李相国．自发性膀胱破裂致膈下游离气体2例.罕少疾病杂志，2005，11：44.
作者单位：吉林白山,白山市中心医院消化科