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【关键词】 化生性乳腺癌 鉴别诊断
乳腺化生性癌，因其起源和分化状况而非常多样化，再加上乳腺癌的发生发展中可出现癌细胞类型向不同的方向转化（化生），出现乳腺部位的组织成分，更增加了乳腺癌组织学图像的复杂性。熟悉肿瘤中可出现的各种化生现象，才能对化生性乳腺癌有进一步的认识。
1 化生的概念［1］
化生的传统概念定义是一种成熟的细胞在刺激因素作用下，在再生或增生过程中转变为同类中另一种分化成熟细胞，如乳腺导管上皮的大汗腺化生，鳞状上皮和透明细胞化生，这些化生的细胞都可以成为发生肿瘤的基础。然而近年来化生的概念已远远地超过了传统定义的范畴，可表现为较大幅度的转变，如从上皮性组织转变为间叶性组织成分，这种现象称为跨胚层化生，例如乳腺癌中的骨及软骨样组织化生，而且化生也不一定是分化成熟的细胞转变为另一种成熟细胞，事实上恶性肿瘤的化生往往具有不成熟性和不典型性，如乳腺癌中出现的骨肉瘤或恶纤组样成分的化生。此外，化生也不仅仅只表现在形态结构上的变化，也表现在细胞生物化学成分上的转化，如乳腺癌中的神经内分泌的转化。
2 化生性乳腺癌的组织学类型
化生性乳腺癌包括一组在形态结构和生物化学成分上沿多胚层分化产生异源性成分的乳腺癌。WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003，第三版）将化生性乳腺癌分为：（1）鳞状细胞癌；（2）腺癌伴梭形细胞分化；（3）腺鳞癌，包括黏液表皮样癌（特殊成分）；（4）混合上皮/间叶化生性癌。
2.1 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）
2.1.1 定义 完全由化生性鳞状上皮组成的乳腺癌，鳞状细胞癌可角化、非角化或呈梭形细胞形态。肿瘤非源于被覆的皮肤，也非转移性病变。
2.1.2 形态学特点 鳞状细胞癌有多种显型，包括角化型大细胞癌，非角化型和较少见的梭形细胞型及棘裂解型，有时为各种亚型的复合，肿瘤切面常形成囊腔，镜下囊腔不规则，囊腔的纤维壁常不规则，被覆有鳞癌，可有周边性浸润，且细胞形态变为梭形失去鳞状细胞特点。在转移灶内鳞状上皮分化仍保持。
2.1.3 免疫组化 上皮肿瘤成分有较宽的阳性谱系，如CK5和CK34Be12，但不表达血管内皮标记物。ER和PR在所有的鳞状上皮细胞癌中几乎不表达。
2.1.4 鉴别诊断 （1）浸润性导管癌伴局灶性鳞化，此型癌只是普通型浸润性导管癌，而且鳞状上皮无异形性淋巴结转移率比鳞状细胞癌高。（2）黏液表皮样癌Cs缺乏黏液产生细胞，转移率为10.5%，而黏液表皮样癌罕见有转移。（3）乳头的汗腺样腺癌，缺乏纤维间质中有两层上皮被覆呈泪滴样排列的小腺管。
2.2 腺癌伴梭形细胞化生（adenocacinoma with spindle cell metaplasia）
2.2.1 定义 一种伴有丰富的梭形细胞转化的浸润性腺癌，梭形细胞既不是鳞状上皮也不是间叶成分，在本质上更可能为腺性成分。
2.2.2 临床特点 好发生于绝经后妇女，临床表现为离散包块。
2.2.3 形态学特点 腺癌伴梭形细胞化生为界限清楚的实性包块。肿瘤由腺癌的腺管成分与瘤性梭形细胞混合组成。梭形细胞与上皮标志物包括CK7，或其他鳞状/肌上皮标志物有免疫反应，但与CK5、CK6无反应。超微结构检查，梭形细胞质内含空泡，这进一步肯定了其为腺细胞来源。
2.3 腺鳞癌（adenosquamors carcinoma）
2.3.1 定义 一种由高分化腺管/腺体形成区和广泛散在分布的实性鳞状上皮分化巢团混合组成的浸润癌。
2.3.2 形态学特点 3.7%的浸润性导管癌伴有局灶性鳞状上皮分化，而明显由浸润性导管癌混合鳞状细胞癌组成的乳腺浸润癌相当少见。鳞状上皮成分可为高分化角化区域到低分化非角化灶，但常发生角化。
2.3.3 免疫组化 鳞状上皮ER和PR常阴性表达，导管癌成分是否表达ER和PR则依据导管癌的分化程度。
2.4 低度恶性腺鳞癌（low grade aden osquamous carcinoma）
2.4.1 定义 是一种形态类似皮肤腺鳞癌的化生性癌的亚型［2］，也被有些人归为汗管鳞状上皮肿瘤；还有人将这组局部切除后可复发的病变命名为汗管腺瘤，而避免使用癌的定义。
2.4.2 临床特点 患者发病年龄范围广，肿瘤常为5～80mm大小、可触及的小包块。
2.4.3 形态学特点 低度恶性腺鳞癌由在浸润性梭形细胞间质中杂乱分布的小腺管和实性上皮条索组成。肿瘤3种成分间的比例可变化。实性细胞团可含有鳞状上皮、角化珠或鳞状上皮囊腔。间质成分呈典型的“纤维瘤病样”，间质中含丰富的温和的梭形细胞。间质也可胶原变性，透明变性或细胞密度发生变化，间质偶见骨、软骨灶。一些低度恶性腺鳞癌与中心性硬化性增生，如放射性瘢痕、硬化性乳头状瘤病变或硬化性腺病等有关。这些肿瘤缺乏ER表达。
2.5 混合性上皮/间叶化生性癌（lixedepithelial/mecenchymal metaplastic carcinoma）
2.5.1 同义词 伴骨化生癌；伴软骨化生癌；产生间质的癌，癌肉瘤。
2.5.2 形态学特点 这是一种存在广泛变化的肿瘤，有时肿瘤被认为是产生间质的癌，常显示浸润癌混合异源性间质成分，间叶成分从温和的软骨和骨分化到明确的肉瘤（软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤和纤维肉瘤）。当间叶成分为恶性时，被命名为癌肉瘤［3］。未分化梭形细胞是肿瘤的组成成分之一。肿瘤分级主要基于核的特征，胞质分化属次要因素。
2.5.3 免疫组化 梭形细胞成分可局灶阳性表达CK；软骨成分常表达S-100，也可共表达CK，但不表达ACT；许多这类肿瘤腺癌与间叶成分不表达ER和PR，但如果腺癌分化较高或适度，ER和PR可表达；在癌肉瘤，间叶成分不表达任何上皮标记物。
2.5.4 鉴别诊断 不同亚型的化生性癌有不同的鉴别诊断。血管肉瘤易与棘裂解型鳞状细胞癌混淆，但后者存在局灶性鳞状细胞分化，血M管内皮标记物阴性表达和CK阳性表达支持上皮肿瘤的诊断。纤维瘤病和各种类型梭形细胞间叶肿瘤易与梭形细胞鳞癌相混淆，但前两者上皮标志物阴性表达。梭形细胞鳞癌最难与肌上皮癌区别，后者在导管周围有显著的肌上皮细胞增生，而前者有明确的鳞状上皮分化；免疫组化反应可以相似，但后者弥漫表达S-100。鳞状上皮和腺鳞癌需与多形性癌进行鉴别，后者常混有大量怪异的瘤巨细胞，因为较之鳞状上皮和腺鳞癌，多形性癌更具有浸润性，因此区分鳞状上皮/腺鳞癌和多形性癌是十分重要的，后者总是有围绕良性上皮空间的肌上皮细胞成分，而肌上皮细胞在伴软骨分化的腺癌中缺乏。
3 预后和判断因素
大多数肿瘤直径>3～4cm，但腋窝淋巴结转移却不常见；有近10%～15%的单纯性鳞状细胞癌存在腋窝淋巴结转移；大约19%～25%伴有软骨-骨成分的化生性癌存在腋窝淋巴结转移与远处转移。Huvos’s的研究认为，在伴有梭形细胞和鳞状上皮成分的化生性癌中，腋窝淋巴结转移更常见（56%）。当化生性癌转移到腋窝淋巴结或远处，其仍保持和经常表现出化生性癌5年生存率为26%～68%；伴有梭形细胞或鳞状上皮分化的化生性癌5年生存率为63%。处于肿瘤进展阶段和淋巴结受累常提示肿瘤更具有浸润性过程。在鳞状细胞癌中，棘裂解型可能更具有浸润性行为。癌肉瘤是非常具有浸润性的肿瘤。当有些混合性上皮间叶肿瘤发生转移时，在转移受累部位可能仅有上皮或肉瘤成分。目前还缺乏有效治疗化生性癌的治疗方法。最后值得强调的是，化生性癌至少有以下含义：（1）癌和某些良性形态的间叶成分并存；（2）癌与肉瘤样成分并存；（3）出现非乳腺固有成分的癌；（4）组织学上为一般乳腺癌出现神经内分泌分化的某些功能上的化生；（5）出现破骨样巨细胞。再加之某些化生癌有不同的预后，所以在诊断化生性乳腺癌时，应该具体的明确是哪种类型的癌才有实际意义。
【参考文献】
1 佘孝庭.肿瘤病理学基础.上海：上海科学技术出版社，1986，52-71.
2 丁华野，皋岚湘.特殊类型乳腺癌（一）.诊断病理学杂志，2000，7：7-8.
3 Millis RR,Hanby AM,Girling AC.The Beast.In:S ternberg SS,ed.Diagnostic Surgical Parhology,2nd ed.Raven press Nenyork,1994,374-376.
作者单位：山东招远，招远市人民医院病理科 山东招远，招远市第二人民医院检验科