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【摘要】 目的 观察硬膜外自控镇痛术应用于前列腺手术病人术后镇痛的临床疗效。方法 选择36例前列腺手术病人，经尿道前列腺电切术者28例，耻骨上经膀胱前列腺摘除者8例，随机分为镇痛组和对照组。镇痛组术后硬膜外导管连接自控镇痛泵，对照组术后拔除硬膜外导管。术后以疼痛视觉模拟评分（VAS）评估镇痛，记录膀胱痉挛发生情况。结果 镇痛组术后（VAS）评分及控制膀胱痉挛的发生明显优于对照组。两组比较差异有显著性（P＜0.01）。结论 硬膜外自控镇痛用于前列腺术后镇痛、效果确切、简单方便、用药量小、副作用少、有利于术后恢复。
【关键词】 前列腺；术后；硬膜外；自控镇痛
前列腺增生症为老年男性的常见病，手术切除增生腺体效果肯定。但是，术后大多数患者存在不同程度的疼痛，尤其是膀胱平滑肌痉挛痛，给患者带来精神上、肉体上的痛苦。在疼痛治疗过程中，如何尽可能保持稳定的有效血药浓度，应用最适剂量持续地作用于靶器官，达到药效确切平稳，所需总药量少，服药次数少，还可以减少毒副作用的种类和发生率，而使疗效得到全面改善。这是长久以来痛症治疗临床上迫切需要解决的重要问题［1］。硬膜外自控镇痛术应用于前列腺手术病人术后镇痛，效果良好，用药量小，并能预防一些并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例ASAⅠ～Ⅲ级患者，经尿道前列腺电切术者28例，耻骨上经膀胱前列腺摘除者8例，平均年龄（67.5±7.75）岁,随机分为两组，每组18例，两组患者在年龄、体重及合并慢性病方面差异无显著性。
1.2 麻醉方法 病人入室后，开放静脉，连续监测BP、HR、SpO2及ECG。所有病例均在连续硬膜外麻醉下完成，选择L1～2或 L2～3间隙穿刺，局麻药为1.6%利多卡因和0.16%丁卡因混合液，麻醉阻滞效果完善。术后留置双腔气囊导尿管，并行膀胱持续冲洗。镇痛组于手术结束前硬膜外腔注入吗啡1mg，保留硬膜外导管接一次性镇痛泵。镇痛液配制： 吗啡5mg+氟哌利多5mg+0.75%布比卡因15ml，加生理盐水至100ml。以2ml/h恒速小剂量持续硬膜外给药，直至镇痛泵内药物用完后，拔除硬膜外导管。对照组术后即拔除硬膜外导管，根据病人的情况使用哌替啶等止痛药。
1.3 疗效评估 采用视觉模拟评分法（VAS）对前列腺术后镇痛效果进行评估。（0为无痛，5～6为中度疼痛，10为剧痛）记录两组患者术后的疼痛程度，观察48h内膀胱痉挛次数，术后膀胱冲洗液转清时间，停止冲洗时间，留置导尿管时间及平均住院日等情况。
1.4 数据处理 资料结果以x±s表示,经t检验及χ2检验统计学处理，P<0．05为差异有显著性，P<0.01差异有非常显著性。
2 结果
镇痛组镇痛效果满意，膀胱痉挛基本消失，VAS总平均值为1.89±0.76，镇痛显效率可达100%。对照组患者术后均有不同程度的切口疼痛，多数患者有频繁尿意和肛门坠胀感，膀胱痉挛较为频繁，所有患者均需肌肉注射哌替啶止痛，其中9例使用2次以上，两组相比，差异有非常显著性（P<0.01）。患者术后恢复情况：膀胱冲洗液转清时间，停止冲洗时间，留置导尿管时间，镇痛组明显优于对照组，尤其是平均住院日的缩短更有意义（P<0.01）。
3 讨论
前列腺增生症是老年男性的常见病，随着我国社会经济的发展，人均寿命的延长，前列腺增生症的发病率日益增多，已成为泌尿外科的常见病。手术切除增生腺体效果肯定。但是，此类患者术后除了明显的手术切口疼痛外，留置导尿管、前列腺窝内气囊压迫及常规膀胱冲洗，反复刺激膀胱三角区，膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛痛，痉挛发生时膀胱内压增高，导尿管周围有血性尿液外溢，膀胱颈及前列腺窝被反复牵拉，不仅增加患者肉体上的痛苦，并且加重病人心理负担。每次痉挛时病人会产生紧张甚至恐惧心理，由此引起不同程度的应激反应增加。应激反应时儿茶酚胺分泌增多导致心率加快，外周血管阻力增加，血压升高，心肌耗氧量增加。加重心肌缺血，甚至诱发心血管功能失常［2］。一般的解痉镇痛药，无论是静脉，肌注或是加入膀胱冲洗液中，效果均不理想。阿片类药物用量大，反复应用容易成瘾，而且对呼吸循环功能有一定的抑制。硬膜外自控镇痛，根据药代动力学原理，能使镇痛药物在血浆中保持一个及时的稳定的浓度，并且可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。药物配方中的吗啡，其突出作用是镇痛，一方面作用于痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，另一方面作用于影响情绪和行为的区域的阿片受体而改变对疼痛的反应 ［3］。 硬膜外注入吗啡后，渗透硬膜，与脊髓后角阿片受体结合，阻断了脊髓的感觉传导系统而起到镇痛作用。注入吗啡4h，80%存在于脑脊液中，12h后仍有50% 。支持将吗啡注入硬膜外后，镇痛时间长的临床现象 ［4］ 。药物配方中的布比卡因，是将局麻药直接注入硬膜外腔，阻断膀胱感觉神经冲动的传入，切断膀胱痉挛发生的反射弧，与吗啡联合用药，保持体内有效止痛药物浓度，增强镇痛效果，减少用量。而配方中的氟哌利多是一种应用广泛的镇吐药，它具有中枢多巴胺，5-HT受体拮抗作用,其抗吐作用可能是通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及5-HT受体来实现［5］。所以，硬膜外自控镇痛术应用于前列腺手术病人术后镇痛，（1）解除术后疼痛，消除患者紧张，恐惧心理，使患者达到满意镇痛。（2）术后恢复快，缩短了膀胱冲洗及留置导尿管的时间，减少了尿路感染的机会，有利于伤口愈合，促进患者早日康复。（3）药效确切平稳，所需总药量少，大大减少因单位时间内镇痛药物浓度过大而产生的副作用，且操作简便易行，持续时间长。
【参考文献】
1 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社,1994,52.
2 杨改生，姜桢，金翔华，等.硬膜外自控镇静在冠状动脉支架中的应用.临床麻醉学杂志，2004，20：154.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社,1987,217.
4 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社,1994,63.
5 王艳云，韩春艳.氟哌利多地塞米松联合防治芬太尼术后镇痛并发恶心呕吐.临床麻醉学杂志，2004，20：56.
作者单位：广东深圳，深圳市光明新区光明医院麻醉科