显微外科手术常见的并发症及防治

【摘要】  目的 总结显微外科手术常见的并发症及防治的经验。方法 分析了自1966—2007年所行显微外科手术，其中有断肢和指、足趾移植再造拇指和手指、带血管皮瓣移植、带血管骨关节移植等。所发生并发症的原因及教训，探讨其防治的方法。结果 28213例显微外科手术，发生的并发症为1836例（6.5%），经及时处理有970例获得成功（3.4%），失败866例。结论 显微外科手术由于精细、费时、复杂等特点，较其他外科手术更易发生并发症，但如果及时发现及时处理，多数是会避免发生严重后果而获得成功。因此，显微外科手术后必须严密观察，发现问题及时处理、例如血液循环障碍，必须及时准确的诊断其原因，及时处理，不能确诊者，应当在2h内手术探查，不可延误时机。

【关键词】  显微外科手术；并发症；防治

显微外科手术已成为当前各个外科专业治疗的重要方法，常进行的手术，其并发症亦为常见。处理不当常导致手术失败，甚至威胁患者的生命。

　　1  资料与方法

    1.1  临床资料  从1966—2007年共行显微外科手术28213例，成功27347例，失败866例。成功率96.9%，并发症为1836例（6.5%）。

    1.2  处理方法  对以下几种主要的并发症的分述和处理方法如下。

    1.2.1  肺动脉栓塞  这是创伤病人最严重的一种并发症，常在病人翻动、麻醉以及检查时等突然发病，常来不及抢救，大多死亡。本组发生28例（0.09%）。其中断肢再植2例，四肢严重创伤18例，显微骨关节移植术3例，四肢血管显微修复术5例。这是由于严重的创伤病人常出现高凝状态（有的血小板高达200万以上），另外卧床较久者常容易发生肺动脉栓塞，对此类患者应特别注意，尽早采取预防措施。

    近几年我们重视了对此病的预防，即对较严重的创伤病人尽早采用动-静脉泵式足部加压按摩器或肢体部加压按摩裤。每日上下午各做一次，同时口服0.2g肠溶阿司匹林等，此类并发症很少发生。

    1.2.2  下肢深静脉血栓形成  这也是显微手术、创伤患者和卧床较久之患者常发生的并发症，本组发生263例（0.93%）。

    当我们采用动、静脉泵式足部加压按摩器或肢体部加压按摩裤及早进行预防，很少再发生。

    1.2.3  创面感染  这也是创伤骨科难以处理的问题之一。本组手术后发生大小创面感染398例（1.41%）。其主要原因是清创不彻底、手术暴露时间过长以及手术器材污染等因素导致感染。

    我们在早期进行断肢再植时，当时只重视了尽早吻合好血管，恢复肢体的血供，而忽视了彻底清创，曾发生4例气性坏疽，经及时截肢等处理，未危及生命。为此，我们设专题进行清创方法的动物实验研究，获得了有效的清创方法，从而大大减少了感染，一般显微手术的感染率在2%左右。

    1.2.4  血液异常  显微手术中发现血液异常者也为常见。

    1.2.4.1  血液高凝状态  血液高凝状态是显微外科手术常遇到的并发症之一。本组发生28例（0.09%）。创伤患者常发生高凝状态，这可能是创伤的一种应急反应，防止血液大量丢失。然而这对显微血管手术非常不利，我们常在显微血管吻合时发现。本组1例五指全断，再植时指血管反复吻合后发生血栓，经查血小板达230余万，经采用抗凝剂治疗只成活两个指。因此，对显微手术前测定血小板记数是必要的。

    1.2.4.2  血液低凝状态  创伤患者在进行显微手术中出现创面渗血不止者，应考虑血液低凝状态，本组发生6例（0.02%）。血小板记数常在10万以下。而术中出血和术后渗血，可导致血液大量丢失，必须及时补充血量。

    1.2.5  过敏反应  本组发生严重过敏反应者2例。1例,男性,38岁，在显微血管手术刚开始，静滴低分子右旋糖酐，当输入20ml时，病人呼吸困难，烦躁不安，很快即呼喊、心跳停止，经抢救无效死亡。此后，凡静滴低分子右旋糖酐者，均进行皮试。

    另1例男性36岁，是青霉素迟发性过敏，用药后第3天突然发生呼吸困难、口唇青紫、脉搏加快，血压下降。经及时抢救脱险。

    1.2.6  佛克曼挛缩  本组手术后发生16例（0.06%）。发生在大腿6例，小腿10例。主要是由于肢体肌肉缺血为时过长，超过6～8h者，即使吻合血管恢复血供，肌肉依然发生缺血性坏死。另外在修复较大的创面，切取皮瓣过大，强行拉拢缝合供区创面，张力过大，加之术后肿胀，使腿部肌肉发生缺血性坏死，本组8例，是为教训。根据我们临床经验，切取皮瓣时的创面的封闭主要是以宽度计，不必计长度。腹部切取皮瓣宽度不超过8cm，大腿部不超过5cm，小腿部不超过6cm，可以拉拢缝合皮肤封闭供区创面，超过此范围时不可勉强拉拢缝合封闭供区创面，可将四周皮肤适当的牵拉缝合固定在创面上，以缩小创面，将遗留的创面再行皮片植皮为宜。

    1.2.7  血液循环障碍  显微手术最常见的并发症是血液循环障碍，本组发生1115例（3.95%）。其中血管痉挛124例，经及时处理都能缓解。血管栓塞991例，经及时手术挽救成功者125例，失败866例。

    1.2.8  失败原因分析  （1）清创不彻底，导致创面感染；或血管清创不彻底，在有损伤的血管部吻合，导致血管栓塞。（2）血管吻合质量差，当前断指再植多是青年或进修医师手术，难保血管吻合质量，失败难免。（3）出现血管危象发现处理不及时。（4）血液高凝状态患者，极易发生血管栓塞。

    2  结果

    我们自1966—2007年共行显微外科手术28213例，成功27347例，失败866例，成功率为96.9%。并发症为1836例（6.5%）经及时处理有970例获得成功(3.4%)。

    其中几种主要的显微手术（至2007年12月）情况如下：（1）断肢和断指10568例，10234例，失败334例，成功率为96.8%。（2）断指再植11257例，成功10765例，失败492例，成功率95.6%。（3）足趾移植再造拇和手指2334例，成功2330例，失败4例，成功率99.8%。（4）吻合血管皮瓣移植2920例，成功2789例，失败131例，成功率95.5%。（5）带血管蒂皮瓣移位术3676例，成功3589例，失败108例，成功率97.6%。（6）吻合血管的骨和关节移植术1549例，成功1545例，失败4例，成功率99.7%。

　　3  讨论

    3.1  手术适应证的选择  显微外科手术：选择适应证当否，是手术成败的关键［1］。

    这也是考验医生临床经验的方法。有经验的医生不论是急诊还是择期手术，都要周密的全身详细的检查，在此基础上，针对具体情况谨慎的选择采用哪种手术为优的适应证。在制定最佳手术方案：一种创伤的修复可有几种手术方案，在选择适应证的基础上，制定最佳手术方案，方能获得理想手术成功。

    3.2  制定最佳手术方案一般可考虑以下几个因素［2］  （1）选择好最佳手术时机；（2）手术效果较优者；（3）手术操作应当先简后繁；（4）手术的成功率高；（5）技术条件胜任；（6）患者意愿；（7）较经济；（8）考虑可能出现的并发症，征得病人同意［2］。

    3.3  另外手术中注意事项亦为重要  显微手术的成功，常是医生精湛的技术、顽强的毅力、高度的责任心和挚热的事业心相结合的结果。有时十几个小时甚至二、三十个小时，在高度的集中精力手术时，医生非常疲惫，此时更要沉着、冷静、坚持，“成功常在再努力坚持一下之中”为激励，往往是获得复杂显微手术成功的基础。

    3.4  彻底有效的清创［3］  在急诊，要把清创做为显微手术成功的基础，要舍得花时间，不论再植或再造，常常是用一半的时间在清创上，这是值得的。对已感染的创面的扩创应彻底，达到把坏死、感染组织彻底刮除，达到新鲜渗血的创面，这样显微手术易于成功，即使术后有点感染也很轻，通过引流等措施不影响显微手术的成功。

    3.5  精细的解剖分离移植的组织  不论是足趾还是皮瓣等组织的移植，在解剖分离的切取过程，一定要操作精细、轻柔。尤其是血管蒂要保护好，绝不可有任何的损伤。

    3.6  精良的吻合血管  这是与解剖分组织块两个重要的环节。只有吻合的血管通畅良好，才能保证移植的组织成活。

    3.7  充分的估计显微手术的并发症  手术前和后都必须充分的估计可能发生的并发症，并尽早的采取防治措施，有可能避免发生或减轻其危害［3］。

【参考文献】
  1 王成琪，王剑利.皮瓣及组织瓣临床应用回顾与展望.中华显微外科杂志，2008，31：83-85.

2 王成琪，王剑利.吻合血管的皮瓣移植术适应证以及皮瓣供区选择.解放军医学杂志，1988，5：389.

3 王剑利，王成琪，张树明.感染创面显微外科修复.中华显微外科杂志，1991，2：114-115.

作者单位：261021 山东潍坊，解放军第89医院全军骨科研究所