点击显示 收起
【摘要】 目的 研究芬太尼-咪唑安定及芬太尼-丙泊酚在胃镜检查患者中应用的临床效果和安全性。方法 将300例行胃镜检查的患者随机分为三组，每组100例，芬太尼-咪唑安定组 (Ⅰ组)、芬太尼-异丙酚组 (Ⅱ组)和常规胃镜组(Ⅲ组)，观察和记录三组患者的反应(恶心呕吐、呛咳、躁动、咽痛、头晕、嗜睡、乏力、恐惧等)以及SBP、HR、SpO2的变化和唤醒时间、定向力恢复时间。结果 与Ⅲ组比较，Ⅰ、Ⅱ组不适反应少，胃镜操作时间短，病人舒适无痛苦；Ⅰ、Ⅱ组检查中SBP、HR及SpO2变化基本在正常范围内，而Ⅲ组检查中SBP及HR显著升高，且92%患者感觉不适。结论 在胃镜诊疗中应用芬太尼-咪唑安定或芬太尼-丙泊酚均可有效地消除患者生理和心理上的痛苦，方便医生的操作和诊断，且并发症少，更加有效、舒适和安全。
【关键词】 芬太尼；咪唑安定；丙泊酚；胃镜
胃镜检查对上消化道疾病的诊治极其重要，多数受检者认为常规胃镜检查是一次痛苦经历，常因痛苦紧张而拒绝必要的检查或复查，也不利于镜检医生的操作和正确诊断，导致疾病诊断的延误或漏检。目前国内外普遍采用无痛检查技术，以消除受检者的痛苦感受，受到广泛欢迎［1～3］。我们采用芬太尼-咪唑安定、芬太尼-丙泊酚辅助胃镜检查，收到了良好效果。
1 资料与方法
1.1 研究对象 随机选择300例ASAⅠ～Ⅱ级病人，男158例，女142例，年龄22～78岁，体重33～98kg。随机分为芬太尼-咪唑安定组(Ⅰ组)、芬太尼-丙泊酚组(Ⅱ组)和常规胃镜组(即不用任何镇静药物，Ⅲ组)，每组各100例。各组年龄、性别、体重差异无显著性(P>0.05)。
1.2 镇静方法 胃镜检查前常规禁饮、禁食。入室后全部开放右前臂浅静脉，给予2%利多卡因胶浆5ml含服，使咽喉部麻醉；常规监测心率(HR)、收缩压(SBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸，取左侧卧位，嘱病人含上牙垫，持续鼻导管吸氧3L/min，必要时加压辅助呼吸。Ⅰ组病人先在30s内静脉推注芬太尼1μg/kg，1min后静脉推注咪唑安定0.05～0.1mg/kg，待病人睫毛反射消失后，开始进镜检查；Ⅱ组病人先在30s内静脉推注芬太尼1μg/kg，1min后静脉推注丙泊酚1.0～1.5mg/kg，待病人睫毛反射消失后，开始进镜；Ⅲ组则不用镇静镇痛药物。
1.3 检测指标 记录各组受检者的反应，包括检查中有无恶心、呕吐、呛咳、躁动等，检查后有无头晕、乏力、嗜睡、咽痛、恐惧及对再次检查的承受力；并记录检查前、中、后的MBP、HR、SpO2变化以及唤醒时间和定向力恢复时间；并以优良差进行评估，优：检查时无疼痛不适、无肢动、无恶心呕吐，苏醒迅速;良：有轻微肢动或恶心呕吐反应，苏醒较慢；差：检查过程中挣扎不合作。检查结束后30min书面记录受检者对胃镜检查的感受、是否愿意复查等。检查结束后1h由家属陪同离院(标准神志清楚、定向及运动功能良好、呼吸循环功能正常)。
1.4 统计学方法 使用SPSS11.0进行统计学处理，所有数据均用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
300例患者都完成了检查，Ⅰ、Ⅱ两组受检者术中几乎无任何反应，优良率100%；医生操作时感觉得心应手，操作时间明显较Ⅲ组短（P<0.05）；病人清醒后无胃镜检查的记忆，并愿意再次接受检查。Ⅲ组有91例(91%)受检者出现不同程度的恶心、呕吐、呛咳，甚至恐惧、烦躁，68%受检者不愿意或决不再次检查，优良率仅9%，与Ⅰ、Ⅱ两组比较差异有显著性（P<0.05）；同时医生的操作受影响，操作时间明显较Ⅰ、Ⅱ组长（P<0.05，差异有显著性，见表1）。表1 三组病人的优良率及操作时间 注：与Ⅲ组比较, ▲P<0.01
Ⅰ组病人有2例、Ⅱ组有5例在胃镜检查中一度出现呼吸抑制，出现打鼾症状，SpO2下降至80%左右，经加大氧流量、托起下颌、胸廓轻度按压等对症处理，短时间内(30s)恢复至96%以上；Ⅰ组病人入睡后，心率、血压稍有变化，与用药前比较差异无显著性（P>0.05）；Ⅱ组病人入睡后，心率无明显变化，血压则明显下降，与用药前比较差异有显著性（P<0.05），为一过性，经加快输液后恢复；Ⅲ组病人检查中MBP、HR均明显高于术前(P<0.05，见表2)；Ⅰ、Ⅱ两组病人清醒时间均小于5min，定向力恢复时间均小于15min。表2 胃镜检查过程中血压、心率与SpO2值的变化注:与检查前比较,*P<0.01；与Ⅲ组同时点比较，▲P<0.01
3 讨论
胃镜是一种侵入性检查，检查前虽然作了口咽部麻醉，但因个体差异，多数病人在检查过程中，由于镜体局部刺激引起的反射等均给病人带来不同程度的恶心、呕吐，甚至呛咳、躁动，给病人造成极大的痛苦、恐惧和心理创伤，影响检查和治疗结果，以致检查后部分病人出现咽痛，认为胃镜检查是一种痛苦经历，拒绝检查或再次检查,极少数病人可能诱发心梗、脑卒中、反流误吸等严重并发症［2～4］。因此，在麻醉状态下施行胃镜诊疗术，无论对病人还是对医生都是很有必要的。
咪唑安定是水溶性苯二氮艹 卓类药物，有明显镇静、抗惊厥和顺行性遗忘作用，常用剂量为0.05～0.1mg/kg，心血管反应轻微，小剂量应用对呼吸抑制影响小，且起效快，作用时间短，安全系数大，是监护镇静的首选药物。丙泊酚是一种新型的短效和强效静脉麻醉药，它具有麻醉效能强、起效快、持续时间短、恢复快、无困倦感及定向力不受影响的特性，对呼吸和循环的影响与应用剂量有关；仅有轻度镇痛作用。芬太尼是短效强阿片类镇痛药，成瘾性小；咪唑安定或丙泊酚与芬太尼联合应用，优势互补，起到减少用量、降低不良反应的作用［3～5］。
Ⅰ、Ⅱ两组病人检查过程中感觉舒适，很快处于无痛睡眠状态，医生在操作时感觉不到病人的对抗，大大缩短了操作时间；而且由于胃肠道松弛便于仔细观察和寻找病变，明显降低了漏诊、误诊，减少了胃肠穿孔、出血等并发症；也不会因过度疼痛刺激诱发心、脑血管意外；检查完毕病人很快苏醒，且没有任何不适主诉，优良率达100%。结果显示，两组受检者在检查中安静、不适反应少、检查结束后感觉舒适、无任何痛苦经历的记忆，100%愿意接受再检查；而常规胃镜组中91%的病人有显著的恶心呕吐、躁动及流涎等不适反应；术后仅有9%对操作过程比较满意，68%的受检者不愿意接受再检查。常规胃镜检查作为一种外源性刺激，使机体出现应激反应，引起心动过速、血压升高，还可能发生严重的心律失常［2，4］。由表2可见，在常规胃镜检查中，病人心率显著增快，而心率增快与死亡的危险性增高有显著相关性，持续心动过速(HR﹥100次／min)病死率远大于正常心率者。同时，胃镜检查者中以老年患者占多数，他们常伴有心血管的慢性疾病或心脏代偿功能的降低，胃镜检查刺激可诱发心律失常或心肌梗死。而在应用镇静麻醉药物的无痛苦胃镜检查中，心率及血压多在正常范围内轻度下降，血流动力学较稳定，从而减少心、脑血管并发症的发生［3，4］。但是，我们发现，Ⅰ、Ⅱ两组病人均有一过性呼吸抑制的危险，特别是Ⅱ组病人血压有所下降，经对症处理均较快纠正。因此，在做无痛胃镜检查时，一定要给氧，备齐抢救器械及药物，以确保病人安全。综上所述，应用芬太尼-咪唑安定与芬太尼-丙泊酚在胃镜检查中均能有效消除病人的生理和心理上的痛苦，方便检查医生的操作和诊断；并且联合应用芬太尼-咪唑安定心血管反应更小，更经济，值得临床推广。
【参考文献】
1 徐灿霞, 姜希望, 唐五良, 等. 异丙酚和咪唑安定在胃镜检查中的应用研究. 中华消化内镜杂志,2002，19（6）:237-230.
2 Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, et al. Conscious sedation for gastroscopy: Patient tolerance and cardiorespiratory parameters .Gastroenterology, 1995,108:697-704.
3 Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Conscious sedation with propofol in elderly patients: a prospective evaluation .Aliment Pharmacol Ther, 2003, 7(12) :1493-1501.
4 Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients: a prospective, controlled study. Am J Gastroenterol, 2003, 98(8) :1751-1757.
5 Carlsson U, Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy, 1995, 27 (7): 240-243.
作者单位：223002 江苏淮安，淮安市第二人民医院（△通讯作者）