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【摘要】 目的 探讨胰腺损伤行胰体尾切除保留脾脏的意义。方法 分析自2000年3月—2008年3月间我院共收治11例胰体尾部损伤的病人，行胰体尾切除及保留脾脏的临床资料。结果 11例均保留脾脏，其中1例因术后脾坏死，行二次手术切除脾脏，11例均康复。结论 保留脾脏行胰体尾切除术减少了“无辜性脾切除”，缩小了手术范围，减少了机体损伤。
【关键词】 胰体尾；血管；脾脏；外科手术
胰腺损伤为严重的腹部损伤，约占全部腹部创伤的1%～3%，占闭合性腹部损伤的30%～50%。病死率达10%～30%，特别是胰体尾损伤比例更高，而且常合并其他脏器的损伤［1］。而脾脏是人体重要的造血和免疫器官。切除脾脏后易发生感染，其中最严重的类型称之为脾切除术后凶险性感染，其中儿童发生率明显高于成人，且年龄越小，发生率越高［2］。因此，脾切除时应慎重选择。现回顾总结我院8年来收治的11例胰体尾损伤，行胰体尾切除及保留脾脏的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院外科自2000年3月—2008年3月共收治11例胰体尾损伤病例，其中男9例，女2例。年龄9～36岁。致伤原因：车肇事7例，人殴打3例，重物砸伤1例。均为闭合性损伤。本组病例合并胃大弯浆膜层破裂2例，小弯侧浆膜层破裂2例(其中合并2例脾轻度破裂)，小肠破裂3例，肝挫裂伤2例，腹膜后血肿2例。
1.2 手术方式和依据 保证脾脏的前提是保证其血液供应。保留脾脏的胰体尾切除包括两种术式，一种是保留脾动静脉，另一种是切除脾动、静脉而保留胃短、胃网膜左及胃后动、静脉支，并尽可能保护脾周韧带［3］。脾动、静脉构成脾脏的主要循环通路，因此对于第一种术式一般无脾脏血运障碍。对于第二种术式，也有其解剖学依据。胃短、胃网膜左及胃后动、静脉构成脾脏最重要的侧支循环系统。胃短动脉多近脾门处起源于脾动脉主干终末段、脾叶动脉或胃网膜左动脉约70%起自脾动脉主干分叉点，约25%发自上、下脾叶动脉。另外，胃后动脉亦见于65%～80%的病例中，起源于脾动脉中段［4］。这样，胃短、胃网膜左及胃后动脉构成了脾脏的最重要的侧支循环。当脾动脉被结扎或切断时，胃区动脉血通过这些侧支循环逆行灌注脾脏，足以维持脾脏的血液供应，保持脾脏的生理功能和新陈代谢。因此，保留这些侧支血管的完整性是实施切除脾动、静脉的解剖学基础［2］。
1.3 手术要点 胰体尾外伤需切除而脾血管完好者，首选保留脾动、静脉的胰体尾切除术。切开胃结肠韧带及脾结肠韧带，充分显露胰体尾部，沿胰体尾部上下缘切开后腹膜，沿胰腺下方及后方分离，使胰动、静脉随胰体尾部一并从后腹膜壁游离起。显露胰体与脾血管的关系，逐一分离，结扎并切断脾动脉向胰体尾部供血的动脉分支，仔细分离胰体尾汇入脾静脉的数支小静脉并结扎切断。特别要注意显露脾动、静脉及其分支，要由胰体向脾门方向分离脾血管相对容易，更易控制关键性步骤。致脾门处应注意保护好脾叶段动、静脉及胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉，避免大块钳夹或结扎，尽量靠近胰尾而远离脾门。在近胰体拟切线处，以左右食指分别由胰体上下缘处伸入，钝性分离残余组织，两手指会师后便将脾动、静脉与胰体分离开来，切断胰体，向左轻轻牵拉胰体尾，逐步分离，直至完全将远端胰腺从脾静脉表面剥离下来。
如果外伤导致脾动、静脉损伤难以保留时，则应采取切除或切断脾动、静脉的术式［2］。术中一定要保护好胃短、胃网膜左及胃后动、静脉。游离胰体尾部，在脾动脉分出胃网膜左、胃短及胃后动脉之前结扎切断脾动脉主干，将胰体尾部连同该段脾动、静脉一并切除。脾动脉远侧端在可能的情况下离脾门越远越好，妥善固定脾脏，关腹前观察脾脏色泽有无变化，尤其注意脾上下级，如发现异常及时补救。
2 结果
11例胰体尾损伤的病例均行胰体尾切除保留脾脏。其中保留脾动、静脉的7例，另4例行脾动、静脉切除，保留胃短、胃网膜左及胃后动、静脉。4例胃浆膜层破裂的病例，3例行缝合修补术，1例因破裂面积较大行胃大部分切除术。在4例胃浆膜层破裂的病例中合并2例脾轻度破裂,行缝合修补及粘合术。小肠破裂3例，2例行肠修补缝合术，1例行小肠部分切除术。肝挫裂伤2例，1例行缝合修补，另1例因破裂处深达胆囊床，故行胆囊切除及肝修补术。腹膜后血肿2例，均行清除及放置引流。11例胰体尾切除保留脾脏手术，其中行小肠部分切除者，术后第5天从腹腔引流管引出肠液，每日500ml左右，确诊为吻合口瘘后，经禁食水、补液、抗炎、对症等非手术治疗，1周后治愈。另有1例术后经检查，考虑脾坏死，行二次手术切除坏死脾脏，这例系切除脾动、静脉的病例，此11例病人最后均康复出院。
3 讨论
3．1 胰腺损伤的特点 胰腺位于上腹部和左季肋部腹膜后间隙中，横跨第1～2腰椎的前方,大部分被网膜囊后壁的腹膜覆盖，属腹后位器官。由于胰腺的位置相对固定，且与脊柱紧邻，易因钝创而受伤。胰腺损伤的原因多为方向盘等物体挤压上腹部、重物撞击上腹部所致。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头易被挤压，同时常合并有邻近器官如十二指肠、胆道、空肠、肝脏、结肠、胃等损伤。当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部分或完全断裂，外力作用于脊柱左侧方，胰体尾常易受伤［5］。本组7例属于此种情况。
3．2 手术决策 闭合性胰腺损伤的治疗主要取决于损害的严重程度，损伤的位置，以及是否存在腹部其他脏器损伤。在不影响疗效的基础上保留脾脏，缩小手术范围，减小机体损伤是外科医生应尽实现的目标。
然而，并不是每例病人都适合实施保留脾脏的胰体尾切除术，另一方面，也不是每次实施该术式都一定成功。早期诊断，准确掌握手术时机与术中细致探查是关键。我们总结认为在手术决策方面应注意以下问题：（1）术前详细检查，例如行CT、MR等检查；（2）术中应遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则，遇到紧急情况不可勉强保脾；（3）年龄越小，尤其是儿童，越应尽力保脾；（4）保留脾动、静脉的术式应作首选；（5）有时即使仔细操作也难免损伤血管出现脾坏死，应果断采取部分或全脾切除术；（6）关腹前再次检查脾脏的血供，并且加强术后监控，尤其是合并脾动、静脉切除者，密切观察术后脾脏有无缺血坏死。一旦出现异常情况应及时结合床头彩超等检查予以判断，如确诊脾坏死应行二次手术脾切除。
3．3 术式评价 大量的临床实践证明了保留脾脏胰体尾切除术的可行性。对于胰体尾部良性疾病，例如胰腺外伤、慢性炎症、胰腺假性囊肿等，保留脾脏已达成共识，并在临床广泛应用。保留脾动、静脉与切除脾动、静脉的两种术式有各自的优缺点。前者的优点是保证了脾脏的血供，避免了脾缺血坏死，当胰体尾外伤而脾动、静脉完好时，首选这种术式。但其缺点是难度相对较大，手术技巧要求高。后者的优点是操作相对简单，手术时间短，术中出血少，当胰体尾外伤导致脾动、静脉损伤难以保留时应采用这种术式。但不足之处是少数情况下可能由于侧支循环不足引起脾脏梗死和脓肿形成。因术中胃短、胃网膜左及胃后动、静脉的确认与保留十分关键，也是该术式的难度所在。
保留脾脏的胰体尾切除术与传统手术相比，缩小了手术范围，保全了脾脏功能，从保持人体生理机能完整性的角度来看，具有十分重要的意义。研究表明，儿童脾切除后脓毒血症的发生率和死亡率分别为3.2%和1.4%，一旦发生OPSI，死亡率高达55%［6］。保留脾脏的胰体尾切除术最严重的并发症是胰漏、术后出血、腹腔感染等，但均少见。所以，总体来看，这种术式是安全、有效的，值得推广。随着证据的积累和丰富，尤其是循证医学已证实某些扩大手术并不能实质性提高疗效及生存质量，适宜性缩小手术是必然的选择，符合未来外科功能化、微创化的发展理念和趋势。
【参考文献】
1 Cirillo RL，Konjaris LG . Detecting blunt Paneredtie injuries. J Gastroint Surg，2002，6(4)：587-598.
2 姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学.北京：科学出版社，2003，578-649.
3 代文杰，朱化强，姜洪池，等.保留脾脏胰体尾切除术临床应用与评价.中国实用外科杂志，2008，28（9）：776-777.
4 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书，腹、盆部分册.北京：人民卫生出版社，1991，435-436.
5 张思瑶，刘冰阳.胰腺损伤的诊断和治疗15例报告.中国实用外科学杂志，2008，28（9）：753-754.
6 刘骞，王成锋，赵平，等.保脾术式对胰体尾癌病人细胞免疫功能及预后的影响.中国微创外科学杂志，2007，7（10）：989-991.
作者单位：162650 内蒙古扎兰屯，呼伦贝尔市第二人民医院外科