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【摘要】 目的 通过64层螺旋CT及超声心动图与手术结果的对比分析，探讨两者对儿童先天性心脏病(简称先心病)的诊断价值。 方法 对31例先心病患儿的心脏CT和超声心动图(UCG)进行回顾性分析,并与手术结果对照。全部病例均经手术证实。结果 31例患者中手术证实畸形109处, 64层螺旋CT与UCG诊断的准确率分别为93.6%和91.7%,两者差异无显著性。其中,心脏部分畸形51处, 64层螺旋CT漏误诊6处, UCG漏误诊0处,两种检查的诊断准确率差异有显著性。心脏大血管连接部及大血管部分畸形58处, 64层螺旋CT漏误诊1处, UCG漏误诊9处,两种检查的诊断准确率差异有显著性。 结论 64层螺旋CT在心外血管结构的显示上较超声心动图有优势,而超声心动图对心内结构的评价更准确。在临床中将多层螺旋CT血管成像和超声心动图结合,有助提高对儿童先心病的诊断准确性。
【关键词】 心脏缺损；先天性；体层摄影术； X线计算机；超声心动描记术
The application value of 64-slice spiral computed tomography and ultrasonic cardiography in the diagnosis of pediatric congenital heart disease
WANG Jun, LIU Xiao-dong, MOU Su-ping.Department of pediatrics, Weifang Medical Collage, Weifang 261042,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of 64-slice spiral computed tomography and ultrasonic cardiography in the assessment of pediatric congenital heart disease. Methods Imaging data of 64-slice CT and ultrasonic cardiography (UCG) obtained in 31 preoperative patients were analyzed retrospectively. The results were confirmed and compared with surgery.Results In 31 preoperative patients, there were 109 deformities confirmed by surgery. The accuracy rates of 64 slice CT and UCG were 93.6% and 91.7%. The diagnosis accuracy between 64 slice CT and UCG had no difference. There were 51 intracardiac deformities, 6 missed by 64 slice CT and none missed by UCG. UCG was superior to 64 slice CT in the detection of intracardiac deformities. There were 58 extracardiac deformities, 1 missed by 64 slice CT and 9 missed by UCG. 64 slice CT was superior to UCG in the detection of extracardiac deformities Conclusion 64 slice CT is superior to UCG in detection of extra cardiac anomalies, while UCG is superior to CT in detection of intracardiac anomalies. The diagnostic accuracy of pediatric congenital heart disease will be improved when CT angiography is combined with UCG.
【Key words】 heart defects; congenital; tomography; X-ray computed; ultrasonic cardiograph
随着多层螺旋CT在提高扫描速度、改善图像质量、减少运动伪影和开发新功能等方面取得长足进步，已成为无创性心血管检查最具潜力和价值的检查方法之一［1～3］。笔者通过64层螺旋CT及超声心动图对儿童先心病的病理解剖对比分析,探讨两者在该类疾病诊断中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年8月—2008年10月,我院共行64层螺旋CT先心病检查106例,对其中手术证实的31例儿童先心病患者资料进行回顾性分析。男18例,女13例,年龄4个月～11岁,平均2.5岁。1例因运动后心悸、喘憋, 2例因反复肺炎,余均因生后发现心脏杂音就诊。31例均行根治或分期手术。手术在行64层螺旋CT检查后7～200天(平均52天),行超声心动(UCG) (多次检查者与螺旋CT最近的一次为准)后5～45天(平均15天)进行。行两种检查前后，患者的临床表现无明显变化。所有病例均行64层螺旋CT及UCG检查。病例排除标准包括：对含碘对比剂过敏，严重肝肾功能不全，心力衰竭等。
1.2 影像学检查
1.2.1 检查前准备 询问病史，排除相应禁忌证，常规做碘过敏皮试，皮试阴性者方可检查;对于不合作的患儿,检查前给予水合氯醛、苯巴比妥或地西泮镇静；开通静脉通道。
1.2.2 扫描设备和技术 扫描设备：西门子公司64 层双源CT(Dual- source CT, DSCT) 系统、双通道高压注射器（Ulrich）、非离子型对比剂碘普罗胺(Ultrovist 300mgI/ml) , 0.5～2. 0 ml/kg体重, 流率0.5～2.0ml/s；扫描范围：胸廓入口至左膈下5cm；扫描方向：头尾向。配合检查的患儿(一般> 5岁)采用回顾性心电门控屏气状态下扫描, 不合作者于镇静状态下平静呼吸扫描，扫描参数:管电压120kV,管电流80mAs,准直64×0.6mm,螺距0.20～0.50mm；扫描时间5～20s。扫描延迟时间:采用对比剂示踪技术,在主动脉弓平面以120HU为触发扫描阈值进行自动触发扫描。或者依据经验: 1 岁以内、1～2岁、2岁以上延迟时间分别约8～10s、11～14s、15～18s。
1.2.3 图像后处理及评价 心电门控扫描者,选择心动周期中图像质量最好的时相。螺旋扫描者直接进行图像重组。一般选择75%R2R间期(舒张末期)进行重组,层厚0.5mm,重组间隔0.3mm。将所得原始数据传至Syngo工作站用Circulation软件进行多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(Min IP)、曲面重组（CPR）及容积再现(VR)等方法重组。所有患者图像由两名对先心病诊断经验丰富的医师在事先不知道结果的情况下分别进行分析、诊断,结果不一致再共同商讨取得一致,当不能取得一致结果时,再由第三名医师进行评价,取多数人的诊断意见为最终诊断结果。UCG:采用彩色多普勒超声心动图仪,常规采用左室长轴、心尖四腔、大动脉短轴及胸骨上切面。对于常规切面难以显示的复杂先心病患者采用可以更好显示畸形的任意切面。
1.2.4 统计学分析 MSCTA和UCG对先心畸形的显示情况以百分比表示,显示的差异性用SPSS13.0软件包统计,卡方检验和Fisher确切概率法检验, P<0.05 认为差异有显著性。
2 结果
31例患者行64层螺旋CT检查时28例检查顺利,获得满意图像; 3例患儿检查过程中惊醒,部分层面运动伪影明显,诊断有一定误差。
参照Van Praagh［2］的节段分析法进行分析: (1)心脏部分畸形: 共51处,包括房间隔缺损、室间隔缺损（见图1）、右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄等。(2)心脏大血管连接部分畸形:共16处,包括矫正性大动脉转位、主动脉骑跨（见图2）、肺静脉异位。(3)大血管部分畸形:共42处,包括肺动脉狭窄、肺动脉异常增宽、主动脉缩窄、动脉导管未闭（见图3）等。64层螺旋CT、UCG与手术结果的对照见表1。64层螺旋CT与UCG诊断的准确率分别为93.6%和91.7%,两者差异无显著性(χ2=0.27，P>0.05) 。其中,心脏部分51处畸形, 64层螺旋CT漏误诊6处, UCG漏误诊0处，两者诊断准确率差异有显著性(Fisher确切概率法得P<0.05) 。心脏大血管连接部分及大血管部分畸形共58处, 64 层螺旋CT漏误诊1处, UCG漏误诊9处。两者诊断准确率差异有显著性(χ2=7.004, P<0.05) 。64层螺旋CT和UCG对儿童先心病的显示能力见表2。
图1 室间隔缺损，直径约4.4cm 图2 动脉导管未闭，最宽处约0.3cm图3 主动脉骑跨 图4 白色箭头处示动脉导管未闭，黑色箭头处因运动伪影64层螺旋CT漏诊室间隔缺损，UCG测出室间隔膜部缺损直径为3mm表1 64层螺旋CT、UCG与手术结果对照 表2 64层螺旋CT和UCG对儿童先心病的显示能力
3 讨论
先天性心脏病发病率占活产婴儿的7‰～8‰，其中复杂先心病占2.9%，我国每年约有10～15万的新生先心病儿娩出，其中1/3～1/2 的患儿处于危重状态且生存率极低。尤其是复杂性先心病不仅解剖畸形复杂，而且伴有严重血液动力学改变，增加了诊断的难度，准确的解剖诊断对手术治疗至关重要。
UCG是先心病首选的常规检查方法,具有价格低廉、使用方便的优点,能实时、动态地显示心血管结构及血液动力学改变。本组研究结果显示：UCG对于心脏部分的畸形无漏误诊，诊断准确率为100%；对于心脏-大血管连接部及大血管部分漏诊7处，误诊2处，其中冠状动脉解剖异常漏诊2例、误诊1例，诊断准确率为84.5%，均与文献报道相似［2,4］。分析其原因：（1）心脏大部分及大血管被骨骼(如胸骨)及肺组织遮盖，使超声检查受限，且很大程度地依赖于诊断人员的个人技术；（2）受声窗和肺气等因素的干扰,UCG对冠状动脉、主动脉弓及其分支血管的显示不佳,从而造成了先心病类型的错误判断。64层螺旋CT扫描范围大,扫描速度快,完成胸廓入口至左膈下5cm范围的扫描只需10s左右,较高的时间分辨率在很大程度上克服了心脏及呼吸运动伪影;重组层厚0.5mm,重组间隔0.3mm, Z轴较高的空间分辨率使图像达到了各向同性,原始及重组图像显示良好,较好地弥补了UCG在儿童先心病诊断中的不足。
64层螺旋CT原始横断面成像避免了影像的重叠，能很好地显示解剖学房室的位置、形态、房室连接、房室与大血管连接的关系，还可同时发现并发的内脏改变，对内脏转位等复杂型心血管畸形的分析具有重要价值。功能强大的三维后处理更能直观地展现心脏及大血管解剖的相互关系［5,6］，同时可以通过调节不同的方向、角度对重点部位进行观察，必要时可应用靶重组对异常部位进行重点观察。例如通过调整角度使多平面重组（MPR）图像可以同时观察法洛四联症的室间隔缺损和主动脉骑跨；用薄层最大强度投影（MIP）可以整体显示肺动脉干及左右干支是否狭窄及狭窄的形态与程度；容积再现（VR）结合断层图像可以更好地显示冠状动脉起源的异常或畸形；VR可以形象地显示动脉导管未闭等。本组研究结果显示：64层螺旋CT对于心脏-大血管连接部及大血管部分漏诊1处， 误诊0处，诊断准确率为98.3%；对于心脏部分的畸形漏诊5处，误诊1处，其中多为微小房、室间隔缺损及瓣膜病变，诊断准确率为88.2%。
64层螺旋CT诊断先心病的主要不足：（1）不能提供心血管功能、血流动力学及血氧含量等方面的信息,如：不能量化肺动脉高压的程度［7,8］；（2）对直径<5mm的房、室间隔缺损的判断有一定的困难［9］，不能显示瓣膜活动、脱垂、裂缺等。本组漏诊房间隔缺损2例，室间隔缺损1例，肺动脉瓣狭窄1例，主动脉瓣发育异常1例，漏诊右心室漏斗部狭窄1例，而超声心动图准确测量出房间隔缺损直径为3.5mm，室间隔膜部缺损直径为3mm及肺动脉高压约38mmHg。分析其原因:（1）本组病例均行一期扫描,由于对比剂在右心房或右心室形成伪影（见图4）,且房间隔及室间隔膜部较薄,小的房间隔或室间隔缺损不易诊断；（2）64层螺旋CT只能通过狭窄变细的瓣环、扩张的动脉及肥厚的右心室间接地诊断肺动脉瓣狭窄，故该技术在瓣膜病变的诊断方面尚有一定欠缺，但结合UCG可弥补这一缺陷；最后，患儿镇静效果及造影剂的注入方式、剂量及速率对检查成败至关重要，且图像质量会受呼吸及心搏伪影的影响,检查前需做好准备。
综上所述, 64层螺旋CT在心外血管结构的显示上较超声心动图有优势,而超声心动图对心内结构的评价更准确。两者联合检查有助于临床手术方案的制订与完善，是临床诊断儿童先心病尤其是复杂性先心病的一种无创、可靠的检查方法。
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作者单位：1 261042 山东潍坊，潍坊医学院儿科学教研室 2 山东潍坊，潍坊市人民医院小儿内科