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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2009年第9卷第2期

外科急腹症伴糖尿病的诊治(附94例分析)

来源:《中华医学研究杂志》
摘要:手术范围不可以任意扩大,手术时间不宜过长,术后严密监控血糖,积极治疗能帮助糖尿病患者顺利度过手术危险期。糖尿病。treatment近年来,随着人民生活的改善,糖尿病的增多,外科急腹症伴糖尿病手术治疗存在着较多潜在危险。有报道称该类急诊手术的死亡率比非糖尿病人高5倍[1]。...

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【摘要】  目的 总结分析急腹症伴糖尿病手术治疗安全性的影响,以期提高手术治疗成功率,降低死亡率。方法 回顾性分析我院1991年5月—2005年8月急腹症伴糖尿病手术治疗的经过。结果 94例,入院急诊手术44例,其中4例死亡,死亡原因是急性心肌梗死及多器官功能衰竭。其余的50例病人在控血糖满意后手术,术中血糖平稳,恢复良好。结论 术前应有效地控制血糖,了解心、肾功能,手术中注意监测血糖水平(尤其是术前血糖>14mmol/L或未行有效降糖措施者)。手术范围不可以任意扩大,手术时间不宜过长,术后严密监控血糖,积极治疗能帮助糖尿病患者顺利度过手术危险期。

【关键词】  急腹症;糖尿病;诊断;治疗

Diagnosis and treatment of acute abdomen associated with diabetes (report of 94cases)                    

    YAN Zhen-shan,LAI Guo-xiu,GAO Hua-guo.   Department of surgery,Henglan Hospital of Zhongshan city.Guangdong 528478,China

    【Abstract】  Objective  To analyze  the  influence of acute abdomen associated with diabetes on the safety of operation , in order to improve the operative successful rat and decrease the  mortality. Methods  94 cases of acute abdomen  associated with diabetes in our hospital from May.1991 to Aug.2005 were analyzed retrospectively. Results  In 94 cases, there were 44 emergency operation and 4 of them died from acute myocardial infarction or multiple organ failure. The effects of operation in the other 50 cases were all right after control blood sugar.Conclusion  To control and monitor blood sugar is the key to decrease mortality and improve the operative successful rate.

    【Key words】  acute abdomen ;diabetes;diagnosis;treatment

    近年来,随着人民生活的改善,糖尿病的增多,外科急腹症伴糖尿病手术治疗存在着较多潜在危险。有报道称该类急诊手术的死亡率比非糖尿病人高5倍[1]。我院1991年5月—2005年8月普外科收治94例急腹症伴糖尿病手术治疗,其中老年人(50~78岁)77例,4例死亡均在急诊手术组中,所以正确、有效地控制糖尿病水平,选择适当的手术时机是治疗成功及降低病死率的关键,现将有关治疗体会总结如下。

  临床资料

    本组94例病人,男57例,女37例;年龄35~79岁,平均54岁。入院时间血糖9.35~23.64mmol/L,11例无糖尿病史(占本组的11.7%),其余病史均超过2年。病种包括急性胆道感染33例,腹部外伤20例,急性胰腺炎15例,急性阑尾炎9例,胃穿孔8例,门静脉高压伴出血5例,肠梗阻2例,嵌顿性腹股沟疝2例。入院12h急诊手术44例,其中4例手术后死亡(占急诊手术组11%)的病人是重症胆管炎2例,多发性脏器损伤1例,肠粘连并梗阻1例,死亡原因分别为术后心肌梗死和多脏器功能衰竭,其余50例先行降糖治疗后,多数病人术后血糖水平稳定,恢复良好,无一例发生死亡。

  2  讨论

    糖尿病是一种慢性终生性疾病,有时不可避免地出现需迅速处理的外科急腹症,多数需手术治疗,由于高血糖状态下,白细胞趋化作用、调理作用及吞噬能力受损,使感染发生率明显增高,另外,代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒,水、电解质平衡紊乱,低血糖症均给后续治疗带来很多困难,故手术期控制血糖是急腹症伴糖尿病人能否度过危险期的关键。

    2.1  严格的术前处理  糖尿病可诱发或加重外科病情,反之亦然。对既往有糖尿病史患者,完善血糖检查以了解代谢状态尤为重要,必要时血气分析,老年病人掌握心、肺、肾功能。对无糖尿病史患者应仔细询问病史以寻找诊断线索。将血糖纳入常规检查,有助于发现新诊断糖尿病,但此时应注意排除应急所致血糖增高。血糖控制及手术时机的选择,严格控制血糖,我们认为择期手术前空腹血糖控制在6.7~10mmol/L为宜,高于11.2mmol/L时将影响伤口愈合[2]。但急腹症伴糖尿病常使有糖尿病加重,并可出现酮症酸中毒,急于手术可危及生命,如不积极手术,严重感染死亡率很高,故争取时间控制代谢紊乱,将手术推迟3~5h,也就积极的血糖控制,尽快手术是原则,我们认为是:对血糖14mmol/L以上的患者使用普通胰岛素20U加生理盐水500ml以上的患者使用普通胰岛素4~6U速度单独输液管输入,血糖14mmol/L以上患者使用普通胰岛素10U加生理盐水500ml每小时监测1次血糖,根据血糖高速用量,使血糖范围7.8~11.2mmol/L为宜。其他处理:胰岛素的应用可使钾、磷、镁由细胞外向细胞内移动,同时高血糖及糖尿引起渗透压利尿,钾、磷等离子丢失,要注意适当补充,急诊手术大部分是感染或污染,手术感染率较高,故手术前、术中应用抗生素,因为糖尿病患者小动脉的退行性病变,使周围组织氧分压下降,厌氧菌和微需氧菌易于繁殖[2]。

    2.2  严密监测血糖,适当简化手术  糖尿病人在手术一般不发生低血糖,故应预防高血糖。但是全麻时应注意低血糖的发生[3]。术中应建立单独的静脉通路持续滴注胰岛素,将胰岛素加入10%葡萄糖注射液中,胰岛素:葡萄糖=1:4并严密监测血糖,使之在7~10mmol/L维持,糖尿病人的手术耐受性差,故手术方式应适当简化而有效,不宜任意扩大手术范围,延长手术时间。

    本组44例急诊手术,其中4例死亡,死亡原因可能是:(1)术前、术中未采取有效的降糖措施;(2)术前心电图轻度异常,但术后发生心肌梗死,心功能衰竭;(3)手术时间长(>5h),出血量多(>80ml),伴休克时间长,出现多脏器功能衰竭。其余的50例病人在控制血糖满意后手术,术中血糖平稳,恢复良好。

    2.3  术后血糖监测  手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加,精神紧张,疼痛加重应激反应均使血糖增高,另外禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测,为减少脂肪分解加速加重酮症[4]。我们一般糖尿病人术后72h仍应用小量静脉使用胰岛素,胰岛素可逐渐减少(胰岛素:葡萄糖=1:3~8),使血糖维持7~10mmol/L;而后进食,并改用口服降糖药,静脉使用胰岛素时应注意防止低血钾。加强合理外科处理,选用有效抗生素联合用药控制感染,各项引流管保持通畅。

    总之,外科急腹症伴糖尿病手术危险性大,并发症多,但我们体会,按上述原则进行手术期处理,必将减少并发症及病死率,使外科急腹伴糖尿病人平稳地度过手术期。

【参考文献】
  1 陈家伟.要重视外科病人的糖尿病诊断,实用外科杂志,1988,8:227.

2 黎介寿.围手术期处理.北京:人民军医出版社,1993,323-324.

3 Toft A.Diagnosis and Managenent of Endocrine Diseasse London;Blackull,1981,52-56.

4 戴自英.实用内科学,第9版.北京:人民卫生出版社,1992,560.


作者单位:528478 广东中山,中山市横栏医院外科

作者: 2009-8-24
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