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【摘要】 31例心源性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎、肺癌。心源性胸腔积液临床表现无特异性，鉴别诊断困难，咳嗽、咯痰、咯血、疲乏、无力等无特异性，心肺疾病共存。胸部X线的鉴别、分析疾病思路狭窄，缺乏严密细致的临床动态观察。提高业务学习，减少误诊误治。
【关键词】 心源性胸腔积液；误诊；分析
胸腔积液在临床工作中极为常见，很多疾病均可导致，而充血性心力衰竭所导致的胸腔积液则是漏出性胸腔积液中最常见的原因［1］。近年来，随着疾病谱的变化，心血管疾病发病率越来越高， 更进一步深刻认识该组疾病，减少误诊误治，31例心源性胸腔积液误诊情况作简要分析，讨论误诊原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 31例中，男18例，女13例，年龄28～65岁，平均年龄48.5岁，其中冠心病18例，高血压性心脏病10例，心肌病3例。
1.2 误诊情况 31例中误诊为结核性胸膜炎23例，支气管肺癌8例，误诊时间最短为1周，最长为8周，平均为4.5周。
1.3 临床特征，积液情况 31例胸腔积液中双侧23例（74%），单侧右侧6例（19%），左侧2例（7%），少量积液26例，中等积液5例，本组积液均有凹面向上，外高内低的弧形阴影。临床症状：31例均有不同程度的胸闷气促，疲乏无力，呼吸困难。29例中均有不同程度的咳嗽，咯痰，有5例咳粉红色泡沫痰，有2例咯血，2例发热。体征：26例双肺底闻及细湿啰音。23例肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。24例双下肢呈凹陷性水肿，心电图显示，窦性心动过速15例，低电压23例，心房纤颤3例，ST-T改变11例。胸片，所有病例均摄胸部正侧位片，全心扩大18例，单纯左心扩大10例，肺静脉高压23例，间质性肺水肿18例，肺泡性水肿7例。低蛋白血症15例。
2 讨论
充血性心力衰竭所导致胸腔积液临床上并不少见，而心血管疾病凶险，危害性极大，死亡率较高，需争分夺秒抢救，而在临床工作中屡屡出现误诊误治，贻误病情，危及生命［1］，为减少误诊误治，笔者误诊原因分析如下。
2.1 对本组疾病认识不深刻，较为片面 心源性胸腔积液自有其特征规律：（1）心源性胸腔积液虽然曾就是漏出液，但检验可表现为“渗出液”，胸腔积液蛋白增高。考虑系统常使用利尿剂，蛋白浓缩所致，但有时可被误判，特别是慢性心衰患者。（2）X线特征［2］：①积液量，多为少量至中等，大量者少见。部位：多发生于两侧胸腔积液并以右侧积液较多，单侧积液多发生于右侧，机制为，右肺的平均静脉压较左肺为高，同时右肺容量较左肺大，右肺的表面滤出面积也比左肺大。故心衰时胸腔积液多发生于右侧。②大多有心脏扩大，或左心扩大，或右心扩大，或全心扩大，左心衰致肺静脉高压，间质性水肿，肺泡性肺水肿的X线征象。全心衰时肺淤血反而减轻，单纯右心衰肺野多清晰。③由于我县卫生条件差，结核病散在流行，医生对心源性胸腔积液X线特点认识不深刻，较为片面，而导致误诊，更多的误诊为结核性胸腔积液。
2.2 心源性胸腔积液临床表现无特异性，鉴别诊断较为困难 咳嗽、咯痰，咯血，疲乏无力等无特异性，很多症状是心肺疾病所共有的。关键是掌握好X线的鉴别诊断：（1）结核性胸腔积液：①部位以单侧居多，量中等。②伴浸润性或陈旧性肺结核病灶。③抗痨治疗效果好。（2）恶性胸腔积液特点：①积液为大量，常为一侧肺野不透明伴纵隔不移位。②常伴肺内肿块，肺不张，胸膜改变是结节或波浪状改变。③肺门增大及纵隔增宽，系肺门及纵隔因淋巴结转移所致。④多为转移瘤，常伴骨髓及其他部位转移灶。⑤抽液后不发现被掩盖着的肺内病变，并在短时间内迅速重现，唯有抗癌治疗显效。
2.3 缺乏严密细致的临床动态观察 本组疾病中有的误诊长达2个月，究其原因，临床医生把注意力集中在对疾病的初步现象上，不愿对已形成的诊断提出疑问，缺乏严密细致的动态观察而导致误诊。本组疾病中1例为典型心衰患者，因误诊为结核性胸膜炎并胸腔积液，贻误病情，抢救不及时，1周后患者临床死亡。
综上所述，根据本组病例分析，以下几点有助于诊断心源性胸腔积液：（1）中老年病人有心脏病史或心衰表现，而无结核中毒症状。（2）胸腔积液的部位，右侧为主，量中等。（3）胸液常规呈“渗出液”也不能排外心源性胸腔积液。（4）X线表现呈心衰的肺静脉高压，肺间质肺水肿，肺泡性肺水肿的X线表现。以上几点中较为重要，需全面综合分析，尽量减少误诊误治，提高业务水平。更及时有效地挽救广大患者的生命，提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 农目强.以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭36例误诊分析.中国实用内科杂志，1999,19:570.
2 孙典学,姜玉青.心源性胸腔积液X线分析.中国实用内科杂志，1998,18:672.
(编辑：张 犁)
作者单位：674100 云南玉龙，玉龙县黄山卫生院